Здравоохранение: к чему идем? - Алексей Эрлих, Артем Гапеев - В круге СВЕТА - 2019-10-08
08.10.2019
С. Сорокина
―
Здравствуйте. Это программа «В круге Света». И здесь сегодня Юрий Георгиевич Кобаладзе.
Ю. Кобаладзе
―
Здравствуйте.
С. Сорокина
―
И представляю вам наших гостей. Это Артем Гапеев, генеральный директор Ильинской больницы и Алексей Эрлих, врач-кардиолог 29 городской клинической больницы, доктор медицинских наук. Здравствуйте. И сегодняшняя тема: здравоохранение. Куда идем, движемся. Хочу отдельно поблагодарить вас за то, что вы откликнулись на наш призыв прийти поговорить. Потому что довольно занятно, но несколько ваших коллег, которых мы звали просто отказались говорить на тему перспектив нашего здравоохранения. как вы думаете, почему так. просто удивительно.
Ю. Кобаладзе
―
Очень много происходит всякого разного.
С. Сорокина
―
Ты так трактуешь. А как вы думаете?
А. Гапеев
―
Сложно за коллег отвечать.
С. Сорокина
―
То ли тема очень сложная, то ли какая-то боязнь не то сказать. Я не очень понимаю, это же не армия все-таки.
А. Эрлих
―
Тема сложная – это правда.
А. Гапеев
―
Но наверное может быть мало кто понимает, куда мы идем в этом смысле. Что мы никуда не идем.
С. Сорокина
―
Вы понимаете, что мы никуда не идем.
А. Гапеев
―
Мне так кажется. Что для того чтобы куда-то идти, нужно фундаментально осмысливать те проблемы, которые существуют в российском здравоохранении, в российской медицине. И, работая в ней, внимательно следя за теми событиями, которые происходят, мне кажется, что осмысления этих фундаментальных проблем не происходит. В этой связи, наверное, многие шаги, включая даже самые знаковые как национальные проекты и так далее, это в моем понимании во многом может быть несколько резкое слово – имитация.
С. Сорокина
―
Давайте по порядку. Так получается, что в последнее время чуть ни каждый день приходят новости, так или иначе связанные с медициной. Не говоря о том, что нет, пожалуй, человека в стране, который не был бы так или иначе заинтересован в том, чтобы у нас что-то позитивное происходило в медицине. Вот сегодня ехала на радиостанцию, слышала, что врачи Липецкой области послали письмо Путину, у нас последняя инстанция. Все обращаются к Путину. С просьбой разрешить вопрос их очень низкой оплаты труда. Только что отгремел скандал, он наверное еще и продолжается, с онкологической больницей, где увольнялись и врачи, и по-моему даже медсестры. Все время что-то происходит. И вот на фоне всего этого еще глобально прозвучали слова Владимира Владимировича Путина, который недавно сказал, что первичное звено российского здравоохранения также находится в критическом состоянии. В очередной раз сказал Путин. Если первичное звено у нас будет в том состоянии, в котором оно находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится. Потому что в первичном звене провал. Вот в чем проблема. Сказал, что провал. Вот что его подвигло на такие резкие заявления?
Ю. Кобаладзе
―
Я надеюсь, вы согласны с Путиным.
А. Эрлих
―
Приходится согласиться в том, что провал. Я боюсь, что не только в первичном звене. Во многих других я согласен с Артемом Борисовичем, что нацпроекты это шаг назад скорее. Потому что нет шага вперед. В нашей ситуации если нет шага вперед, то это уже движение назад. Очень много проблем, которые касаются всех и они не решаются. Никаким образом. Или решаются каким-то точечным образом. Врачи из Липецка пожаловались, вот сейчас им поднимут зарплату.
С. Сорокина
―
Может быть.
А. Эрлих
―
Еще пожалуются и им поднимут зарплату. При этом это будет продолжаться, пока не будет системных решений, я боюсь, что в нынешней парадигме системных решений не будет, потому что, чтобы их принимать – нужна некая политическая смелость. Очень много чего радикально поменять в здравоохранении. Такой смелости нет как минимум у тех людей, которые сейчас им управляют.
А. Гапеев
―
Прежде всего надо сказать, что российская система здравоохранения на сегодняшний день и 2019 году абсолютно архаичная. Эшелонированная система. Ее иногда называют системой Семашко. Это отчасти на самом деле справедливо. И зря тут бесконечно полощут имя доктора Семашко. Потому что в моем понимании это совершенно выдающийся организатор здравоохранения, кстати был наркомом с 18-го по 30-й год.
С. Сорокина
―
И кое-какие тяжелейшие задачи решил,
А. Гапеев
―
Не просто тяжелейшие. Он решал совершенно фантастическую задачу. Потому что он решил задачу создания некой системы медицинской помощи в ситуации, когда в гигантской стране не было вообще никакой системы. После всех событий войны, революции и так далее. Но проблема состоит в том, что этот принятый им практически военный эшелонированный механизм, он до сегодняшнего дня без фундаментальных изменений существует в гражданской медицине России. Так не работает ни одна страна мира. Именно по этой причине, то есть бесконечное движение пациента от квалификации к квалификации, когда у нас в поликлинике сидит уролог и в больнице уролог. И это вроде бы люди одни и те же, на самом деле это люди совершенно разные. Все это понимают. Вот сидит кардиолог, который работает в госпитале, а кардиолог, который сидит в поликлинике и которого называют почему-то первичным звеном, то есть все прекрасно понимают, что это совершенно разные кардиологи. И связи между ними не существует никакой. Поэтому происходят бесконечные провалы, разрывы, и говорить о системном лечении пациента, безопасности пациента и так далее, совершенно не приходится. Потому что между этими различными эшелонами, поликлиниками и больницами существует абсолютно непреодолимая преграда. И в этом контексте никакой ни финансовый, ни экономический инструмент на это не ложится. И вот все таким образом существует. Поэтому если не поднимать эти фундаментальные вопросы, а заниматься бесконечным складыванием кирпичей за какие-то безумные миллиарды, от этого ровным счетом ничего не изменится. То есть нельзя достигать каких-то значимых целей негодными средствами.
А.Эрлих: В нашей ситуации если нет шага вперед, то это уже движение назад
С. Сорокина
―
Если говорить про первичное звено, которое Владимир Владимирович в очередной раз признал провальным. То буквально некоторое время назад, Юрий Георгиевич, помнишь, у нас здесь были главврачи московских поликлиник и мы говорили, как устраивается здравоохранение в Москве в первичном звене. Потому что поликлиника и есть первичное звено. И они нам говорили бодро, что у них все в порядке, и они идут в нужную сторону.
Ю. Кобаладзе
―
Если идти по улице, поликлиники становятся краше.
С. Сорокина
―
Окна мытые. Занавески висят. Даже техника кое-какая есть.
А. Эрлих
―
Да. Именно потому, что главврачи поликлиники, администраторы, чиновники работу поликлиник оценивают по этим очень странным показателям. Чистота территории, новый ремонт. Хорошие удобные лавочки. Лестница, приветливый персонал. И собственно на этом заканчивается оценка работы медицинских учреждений, в частности первичных. А отсутствует полностью оценка качества лечения. То, что там происходит внутри кабинетов и то, как это делают с пациентами отчасти врачи в силу своей образованности, взглядов на медицину. Отчасти из-за того, что система их так устроила так работать. Это конечно никто не оценивает. И действительно приходите к одному урологу – говорит одно. Приходите к другому, который должен был говорить то же самое. И получается, что системно он другие вещи говорит.
А. Гапеев
―
Да. И тут надо сказать, что то, что мы подразумеваем под первичным звеном и что во всем мире является первичным звеном, это принципиально разные вещи.
С. Сорокина
―
А в чем разница.
А. Гапеев
―
Во всем мире, что называется, первичным звеном или первичным уровнем, основа этого института, этой важнейшей фундаментальной основы любой системы здравоохранения является врач общей практики - general practice. То, что называется GP. И кстати что является компетенцией GP как записано во всех документах семейных врачей, врач общей практики это доктор высочайшей квалификации, который лечит наиболее распространенные заболевания, не требующие инструментальных сложных методов диагностики и лечения.
С. Сорокина
―
Но у нас вроде идут по этому пути. Сначала тоже первичный прием осуществляет врач общей практики.
А. Гапеев
―
Чрезвычайно важно, что врач общей практики максимально приближен к своим пациентам. Это не какие-то монстроидальные поликлиники, врач общей практики это участок 1,5-2 тысячи человек. Три дома – практика. Три дома – практика. И кстати есть еще одна важнейшая специальность, которая в России отсутствует тотально. Это сестра общей практики. Которые всегда работают в тандеме. Вот если брать, например, в Великобритании, кстати, близкая нам система, это бюджетная система. То, например, 80% врачей общей практики, которые работают в бюджетной системе Великобритании, это по сути индивидуальные предприниматели. То есть это врач, сестра общей практики, имеющие участок 1,5-2 тысячи человек. Естественно это определенная сеть центров инструментальной диагностики, лабораторной и так далее. Никаких урологов, никаких кардиологов, никаких гинекологов в первичном звене не существует в принципе. Потому что гинекологи, урологи и всякие иные «ологи» это узкие специалисты, которые работают уже на вторичном уровне. И когда я все время цитирую эту фразу, слушаю поствыборную речь мэра Собянина, который, когда он выиграл последний раз выборы и он, говоря о своих задачах и планах в части здравоохранения, произнес следующую фразу. Что одна из наших важнейших задач – укомплектование первичного звена врачами-специалистами.
С. Сорокина
―
Для вас это дикость.
А. Гапеев
―
Друзья, в первичном звене врачей специалистов не существует.
С. Сорокина
―
Это может не наша практика.
А. Гапеев
―
Это и говорит о том, что когда мы, то есть то, что мы вкладываем в понятие первичного звена и что существует во всем цивилизованном мире – это совершенно разные вещи. То есть в моем понимании все эти гигантские поликлиники должны быть отданы больницам, потому что огромная больница 500-600-700-800 коек, а где их пространство для амбулаторно-поликлинической консультативной работы. У них какая-то гигантская больница, десятки тысяч квадратных метров и малюсенькое… Вот это все часть, это должны быть огромные амбулаторно-госпитальные центры. А первичное звено это…
С. Сорокина
―
Врач общей практики и сестра.
А. Гапеев
―
… который сидит в вашем доме. Это ключевые фундаментальные реформы.
С. Сорокина
―
Услышали. Согласны ли вы с этим?
А. Эрлих
―
Абсолютно согласен. Я все время поражаю других радикальностью, говоря, что в Москве поликлиники должны быть уничтожены как класс. Именно в том виде, в котором они сейчас существуют.
Ю. Кобаладзе
―
Или их передать больницам.
А. Эрлих
―
В смысле система поликлиник должна быть уничтожена. А вся медицина должна сместиться в амбулаторно-поликлинический комплекс. При больницах.
Ю. Кобаладзе
―
Проглотит это население. Завтра поликлиник не будет.
А. Эрлих
―
Надо разъяснять.
С. Сорокина
―
Можно я на одну секундочку вас прерву. У нас очень коротая реклама. После чего мы вернемся.РЕКЛАМА
С. Сорокина
―
Еще раз напоминаю, что говорим мы сегодня о здравоохранении. Куда движемся. У нас два представителя здравоохранения, один из которых представляет собой административное управление, потому что Артем Борисович именно административным управлением занимается. И практикующий врач – Алексей Дмитриевич. Остановились мы на том, что по-разному понимают у нас и за границей, что такое первичное звено и что такое вторичное звено. Под первичным звеном в том числе наши собеседники понимают именно врача и сестру общей практики, которые как бы на земле. Которые знают своих пациентов и обслуживают небольшое количество людей. А поликлиническая специализация – все это должно быть при больницах. Но я услышала, что тот же Владимир Владимирович Путин или Медведев про это говорил, что надо шире внедрять так называемые ФАПы.
А. Эрлих
―
Фельдшерско-акушерские пункты.
С. Сорокина
―
Почему акушерские. Там рождать что ли будут?
А. Эрлих
―
Так называются.
С. Сорокина
―
А чем они-то плохи. Тогда вот пожалуйста, вам на местах.
А. Эрлих
―
Там нет врача. Это раз, там фельдшер и ФАП может оказывать очень ограниченную медицинскую помощь ту, которую может оказывать очень специалист невысокого уровня. Фельдшер важное звено отчасти, но на уровне ФАПа можно снять кардиограмму, помазать ногу зеленкой. Получить обезболивание. Связаться с врачом дистанционно. А дальше начинается лечение или обследование. Которое на уровне ФАПа не получишь. Все равно надо ехать в город. Зачем строить ФАПы в деревнях, когда можно построить дороги и автобусы.
С. Сорокина
―
А если пробка, то можно прийти…
А. Эрлих
―
Это гораздо дешевле. Все проблемы медицины в глухих местах России они такие, что мы не можем попасть к врачу. У нас в маленьком городе нет врача. Почему? А потому что дорога плохая и автобусы ходят редко. А больница находится в 20 километрах. Всего-то в 20 километрах. Но они не могут туда попасть. Они хотят больницу у себя в городке. Чтобы пешком туда ходить. Я их очень понимаю. Потому что хочется медицину рядом. Но она станет точно рядом, когда до нее удобно будет доехать. А ФАП это не выход.
А. Гапеев
―
Это вопрос не медицинский и вообще не системы здравоохранения, общая проблема коммуникаций и транспортной доступности. Чего бы то ни было.
С. Сорокина
―
Еще одну вещь вычитала в блоге Алексея: госкорпорация Росздрав. Действительно я сама, когда услышала об этой идее нашего руководства, о создании некой возможно госкорпорации Росздрав, которую еще сравнили с кириенковской недавней работой в Росатоме. Я подумала, какое странное сравнение, какое странное лекало. Делать в очередной раз госкорпорацию. И вы, Алексей Дмитриевич пишете, что вам тоже эта идея кажется странной. И что у вас ощущение, что наша власть не очень понимает, как работает система здравоохранения. И что здесь нужно. Вот в чем основные претензии к этой идее.
А.Гапеев: Российская система здравоохранения на сегодняшний день и 2019 году абсолютно архаичная
А. Эрлих
―
Я думаю, что идея родилась или муссируется в головах руководства страны, потому что понимается проблема здравоохранения, которая никак не решается, несмотря на радужные доклады иногда. И эту проблему хочется решить, во-первых, из ручного управления, во-вторых, в виде вертикали этого управления. Мне так кажется. Ну и, наверное, создания госкорпорации как некого учреждения с едиными рычагами управления видится как решение этой проблемы. Хотя бы в распределении средств, которые будут выделяться регионам на здравоохранение. На инфраструктуру, на строительство, закупки. Видимо, там видят такое большое воровство или такие…
С. Сорокина
―
Вообще мне кажется родовая травма. Во-первых, нет никакого другого представления о том, как она хорошо управляется. Советский опыт абсолютно. Семашковский как раз.
А. Эрлих
―
Представление о том, что все можно регулировать.
С. Сорокина
―
А второе – конечно, деньги. Все всё крадут, как будто так не украдут.
А. Гапеев
―
То, что называется простое решение сложного вопроса. На самом деле, а у нас сейчас, что, не госкорпорация. Государство тотально присутствует абсолютно везде. В медицине, в здравоохранение. Может это единственная оставшаяся сфера нашей жизни, из которой государство не ушло ни на один сантиметр. Потому что тотальная монополия в образовании, тотальный собственник всей инфраструктуры. Главный работодатель, главный регулятор и с недавнего времени государство еще федеральными законами, что является абсолютно оксюмороном, еще пытается регулировать клиническую работу врачей. Чего не было, по-моему, даже в Советском Союзе. И государство везде. Оно тотально везде. И что ФМБА это не госкорпорации? А что колоссальная медицина, сконцентрированная в управделами президента – это не госкорпорация? Это все госкорпорации. Что, там что-то цветет и процветает? – нет. Поэтому мне кажется, это действительно как вы правильно заметили, лекало. То есть, есть некий шаблон, по которому надо решать все вопросы. Неважно, космос, атом, здравоохранение, армия. Но медицина так не работает.
С. Сорокина
―
Вы как раз представитель частной клиники, которая не имеет отношения к государству. По-другому выстраиваете систему и ответственности, и результата, и отношений. И оплаты очевидно. Все-таки появились же эти частные клиники, где государство не имеет такого значения.
А. Гапеев
―
Это капля. Арифметическая погрешность.
С. Сорокина
―
Это московская история.
А. Гапеев
―
Это даже не московская история. Я всегда привожу пример, когда начинают говорить о конкуренции в медицине. Мы живем в 18-миллионном регионе, если брать Москву и область. Если мы спросим, кто с субботы на воскресенье в 4 утра примет инсульт из не государственных коммерческих лечебных учреждений. Ответ будет: никто.
С. Сорокина
―
Ужас какой. А там надо в 4 часа уложиться.
А. Гапеев
―
В 6. Ну не суть. Или более простая ситуация. Кто в огромном мегаполисе, самом богатом мегаполисе России из частных компаний примет, извините, осложненный аппендицит. Я назову 2 названия или 3. Как говорил Жванецкий: я знаю двух писателей, если считать этого, то трех, но лучше его не считать. Вот и вся коммерческая медицина. Потому что она сконцентрирована, условно говоря, на обслуживании здорового контингента страховых компаний. Но как только дело заходит о серьезных проблемах со здоровьем людей в области кардиологии, онкологии, неврологии и так далее, то мы назовем 2-3 адреса, 4 от силы. И на этом вся медицина не государственная заканчивается. Поэтому сегодня, какая бы государственная медицина, мы можем ее костерить как угодно, но другой медицины в России кроме государственной сегодня не существует.
А. Эрлих
―
Я абсолютно согласен и чем больше государство остается в медицине, даже не в здравоохранении, здравоохранение пусть государство, это такая системная история. Но в самой медицине. Тем эта медицина будет хуже и не будет развиваться в правильном направлении.
С. Сорокина
―
А где вы проводите эту границу между здравоохранением и медициной? Где государство может присутствовать, а где нет.
А. Эрлих
―
Медицина – это лечение, принятие медицинских решений.
С. Сорокина
―
А все остальное – организация.
А. Эрлих
―
Система.
А. Гапеев
―
Более широкие вещи. И здоровый образ жизни.
С. Сорокина
―
Пропаганда того же правильного образа жизни.
А. Гапеев
―
Медицина это конкретно отрасль.
А. Эрлих
―
Это часть науки.
С. Сорокина
―
Вот короткий вопрос. А образование у нас ухудшилось или нет, где тоже государство абсолютный монополист. Или остается приличным наше медицинское образование.
А. Эрлих
―
Мне кажется, ухудшилось, мне сложно так прямо ответить на вопрос. Но по собственным впечатлениям кажется ухудшилось. И может быть даже не само по себе, а ухудшилось в большем отставании, где в мире вперед и вперед. У нас по-прежнему учат студентов по стареньким учебниками…
С. Сорокина
―
А тем более такая живая динамичная история эта наука. Медицина. Что здесь только давай поспевай за тем, что в мире происходит.
А. Эрлих
―
Можно сказать, что самое первое, с чего надо решать все проблемы – это образование. Может быть, придумать другие первые проблемы, но образование это ключевая. Потому что когда-то все равно все упрется в качество врачей. Если мы изменим систему, улучшим страховые отношения. Какие-то другие. То все равно в итоге все упирается в качество врачей. В то, что очень мало, единицы современных врачей могут быть качественными вообще врачами общей практики, которые смогут решать проблемы первичного звена. Просто не потянут.
С. Сорокина
―
А проблемы действительно существующие. Как только возникает какая-то проблема, серьезная ситуация, все же начинают именно поиски того врача, который отвечает этой задаче. И это оказывается таким сложным делом, просто с рук на руки передают и советуемся друг с другом.
А. Гапеев
―
Каждый пытается организовывать свою персональную систему здравоохранения. Потому что он не доверяет и боится… Я вообще на самом деле в развитие мыслей коллеги, хотел сказать, возвращаясь к национальным проектам и всяким целям. Что вообще никакая национальная медицина она не может… Сейчас, наверное, новости.
С. Сорокина
―
Да, остановимся на этом. С нацпроектов и начнем. Говорим о медицине. Сразу после новостей и рекламы мы продолжим.НОВОСТИ
А.Эрлих: В Москве поликлиники должны быть уничтожены как класс
С. Сорокина
―
Еще раз вас приветствуем. Остановились мы на том, что Артем Борисович сказал про нацпроекты. Да, все мы знаем про нацпроекты, которые призваны решить первоочередные проблемы, которые в нашем здравоохранении, медицине существуют. И эти нацпроекты подразумевают значительное вкачивание денег в эту систему колоссальную. Но почему-то мои сегодняшние собеседники не очень оптимистично смотрят на нацпроекты. Это попытка решить очень сложную дробную задачу единым махом?
А. Гапеев
―
Я думаю, что здесь идет бесконечное путание причин и следствий. Целей и средств. На самом деле думаю, вы со мной согласитесь, что любая национальная медицина, национальная система не может существовать вне двух обстоятельств. Обстоятельство первое. Медицина это настолько сложная, интегративная сфера знаний, что ее существование вне международного контекста просто абсолютно невозможно. Если вы хотите оставаться актуальными и современными, не являясь частью чрезвычайно сложного международного процесса интеллектуального, вы находитесь на обочине. Поэтому до тех пор, пока в России будут учить по российским учебникам, до тех пор пока студенты и врачи будут сдавать доморощенные придуманные российские экзамены, до тех пор, пора мы будем пользоваться доморощенными российскими стандартами. Дело не в том, что российские хорошие и так далее. Просто весь мир в этом смысле глобализован. Я не большой специалист в вопросах глобализации и антиглобализации. Но доктор мне в этом смысле подтвердит, что современный врач не существует в этом глобальном контексте. Его просто нет. Почему? – потому что это настолько, то есть вообще в мире сегодня не существует ни фундаментальной, ни прикладной науки. Ни техники, ни технологий, которые так или иначе не существовали и не были представлены в медицине. Поэтому до тех пор, пока российская медицина искусственно закрывается от этого международного контекста и наоборот базовой целью не является ее имплементация в этот процесс, говорить о том, что эта медицина будет актуальной и современной – нельзя. Это первое. И второе обстоятельство, никакая страна мира самая богатая страна, те же самые США, у которых на душу населения чуть ли ни 10 тысяч долларов против нашей 1000 или сколько-то. Ни одна страна в мире не способна потянуть затраты на создание и обновление медицинской инфраструктуры. Потому что это фантастически дорого.
С. Сорокина
―
Население тоже должно…
А. Гапеев
―
Нет, это означает, что без ситуации, когда в эту отрасль открываются инвестиции, частные инвестиции любого вида, еще раз повторю, самое богатое государство не может его потянуть. Сегодня не очень сильно навороченный извините за выражение ангиограф, рентген операционная, она стоит как два Роллс-ройса. Просто нужно понимать объем средств, которые должны туда идти. Возвращаясь к нацпроектам, вот если бы в качестве базовых целей, о средствах можно говорить долго, это довольно сложное инструментальное институциональное построение. Но если говорить о целях развития отечественной медицины и выведения ее на средний европейский мировой уровень, вот если не будут решены эти две задачи. То есть первая задача – имплементация ее в международный интеллектуальный контекст, во-первых, и во-вторых, если не возникнет возможность для серьезных стратегических инвестиций в отрасли - все будет подменяться этими всевозможными имитационными действиями и будет бесконечная попытка менять места слагаемых. И искать какие-то легкие решения. Корпорации и так далее.
А. Эрлих
―
Я абсолютно согласен. Когда вы говорили про вовлечение медицины российской в международную, вспомнил, что я сюда пришел с такого мероприятия – московский конгресс кардиологов. Очень интересное, очень хорошее, очень насыщенное научное мероприятие. И туда были приглашены, приехали мировые звезды кардиологии. Звезды медицины. И зал слушал их с невероятным вниманием. Я подумал, что эти все прекрасные люди общедоступны всегда, круглосуточно. В любом Интернете. Только почему-то мало российских врачей стремятся их ежедневно слушать или читать новости или повышать свою образованность в рамках международной системы.
С. Сорокина
―
А почему?
А. Эрлих
―
Во-первых, не нужно. У нас сейчас существует система сертификации врачей. Мы вроде бы ее сейчас меняем. И получаем так называемые баллы непрерывного медицинского образования. Придумывают какие-то собственные инструменты для этого, собственные системы, собственный велосипед. Вот все есть, все базы на английском языке. Но почему-то они не считаются за баллы в рамках российского. Это конечно ужасно. Это очень жалко. И пока студентов не будут учить на английском языке у нас и пока основной предмет не будет английский, ничего хорошего не будет.
А. Гапеев
―
У меня сейчас очень свежие впечатления. На прошлой неделе три дня провел в Турции. В Стамбуле. Мы встречались с коллегами. Мы много слышали, но лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Вот я увидел. Тот колоссальный прогресс, который произошел в Турции, скажем так, не самой демократической стране и так далее, за последние 30 лет. Это совершенно фантастическая история. Произошел он ровно по двум выше озвученным причинам. Инвестиции и внедрение этой системы. То есть сто процентов врачей говорят на прекрасном английском языке. Сто процентов врачей в том или ином виде учились в Штатах там, там. И мы были в гостях у огромной группы Аджибадем, который насчитывает больше 40 госпиталей. Частный университет, я такого не видел нигде. Огромный университет. Почти 5 тысяч студентов.
С. Сорокина
―
Приближенных к практике.
А. Гапеев
―
И прошли, в общем, те же самые 30 лет, которые прошли у нас после начала реформ и после Советского Союза. Так вот, ситуация, которая сегодня есть в России и ситуация в Турция, Турция тоже не маленькая страна и Стамбул 18-ти миллионный город, там просто нечего сравнивать.
А. Эрлих
―
Грузия же…
А. Гапеев
―
Абсолютно. В Грузии сто процентов медицинского образования осуществляется на английском языке.
С. Сорокина
―
А вот важная история. Дело в том, что ладно латынь как-то для того чтобы основные термины знать. По-моему это сейчас не так важно. Но на английском правда. Это действительно образование должно быть на английском. Мне казалось, что в наше время так и должно быть при обучении. А второе, что такой все-таки проницаемый мир, когда и студентов посылать за границу и они много чего могут с помощью вебинаров по скайпу и так далее.
А. Эрлих
―
Могут. Но это не нужно для получения зачетов…
С. Сорокина
―
А собственные амбиции, собственные желания.
А. Эрлих
―
У кого они есть – те их реализуют.
А. Гапеев
―
Тут это должно быть институциональное построение. А не по желанию.
С. Сорокина
―
Потому что это массовая профессия. Тут не нужно рассчитывать на сознательность. Вопрос теперь к вам. Я упомянула, что люди жалуются, особенно, конечно, в провинции на очень низкие зарплаты. Тут еще было новшество, что после обучения что-то типа ординатуры и тоже какие-то очень низкие заработки. Обучение растягивается на очень длинный период. И люди должны очень долго терпеть совсем нищенские оплаты. Вы представитель частной клиники. Вы работаете в бюджетной государственной организации. Действительно ли сейчас здорово отток осуществляется, уходят врачи из государственного сектора и идут в частные клиники.
А. Эрлих
―
За все сложно ответить. Из моего отделения доктор ушел в частную клинику. В прошлом месяце.
С. Сорокина
―
Хороший доктор.
А. Эрлих
―
Да, наверное, такая тенденция есть. С зарплатами довольно смешно получилось. Они к концу 18-го года выросли. По известным причинам. Потому что они выросли искусственно и надуто…
С. Сорокина
―
Перед выборами.
А. Эрлих
―
Нет, выполнение майских указов. Они очень быстро сдулись. Я боюсь, сдулись не только в Москве.
С. Сорокина
―
Жалуются, да.
А. Эрлих
―
В Москве меньше заметно. Сильно сдулись в других регионах. Это потому что нацпроекты дали какие-то несистемные решения, точечные решения. Решения в рамках пятилетки. Они ничего не дадут для развития. Будет постоянно стагнация. Отставание. И конечно решения нужны системные. Финансовые, организационные.
С. Сорокина
―
Я читала у вас в интервью про то, что именно к вам приходят в частную клинику врачей и медперсонал именно из государственного сектора.
А. Гапеев
―
Конечно приходят. Когда мы говорим, что уходят в частный сектор. Куда уходят.
А. Эрлих
―
Нет такого объема…
С. Сорокина
―
Это еще повезти должно.
А.Эрлих: Мало российских врачей стремятся ежедневно слушать или читать новости или повышать свою образованность
А. Гапеев
―
Потом если я хочу, например, пригласить какого-то очень хорошего врача, который интересен, который в высшей степени профессионален, он во многом не пойдет работать в частную медицину. Даже может быть за большие деньги по той простой причине, что мест, где в частной медицине существует серьезная сложная практика, соответствующая его квалификации и тому, к чему он привык, работая, например, в городской больнице. Просто таких практик очень мало. И я, например, не будем скрывать, мы в свое время с доктором Эрлихом вели всякие разговоры на эту тему. Для его кардиологической работы, для сложной, большое количество сложных пациентов, сложных случаев и так далее, у меня нет такого объема работы для него. Поэтому он скажет, я бы к тебе с удовольствием пошел, но что я буду у тебя делать. Поэтому здесь эта проблема для частного бизнеса существует.
С. Сорокина
―
Отдыхать, Алексей Дмитриевич. Слушать вебинары.
А. Гапеев
―
Хочет работать, а не отдыхать.
С. Сорокина
―
Кстати, Алексей Дмитриевич. У вас же был проект несколько лет назад «Как лечили». Про рейтинг врачей. По результатам лечения, насколько хорошо лечат, а не только улыбаются. Прекратили вы заниматься этим?
А. Эрлих
―
Да, сейчас прекратили. Временно или постоянно. Техническая история. Мы оценивали выписки из историй болезни. Сейчас выписки стали настолько технически сужены и смысла в них не очень много, по ним очень сложно оценивать настоящее качество лечения. Поэтому будем искать другие способы.
Ю. Кобаладзе
―
А то, что вы сейчас нам говорите, вы как-то лоббируете эти мысли. Доводите до людей, которые принимают решения. Есть какая-то группа инициативная, которая ходит и говорит, вот надо делать то-то.
А. Эрлих
―
В блогах читают же.
С. Сорокина
―
Надеюсь, что читают.
А. Эрлих
―
Даже был опыт общения с московским руководством, где я русским языком сказал, что давайте разрушим все поликлиники.
С. Сорокина
―
В экстремизме не обвинили?
А. Эрлих
―
Я в глазах увидел понимание. Это было мое такое впечатление или мне хотелось увидеть понимание. Мне кажется, что грамотные руководители понимают, что система не эффективная…
С. Сорокина
―
А вы Печатникову это говорили?
А. Эрлих
―
Да.
С. Сорокина
―
И что? Теперь следующему скажите что-нибудь. Они послушают, покивают. У них всегда такое смышленое выражение лица, доложу я вам.
А. Эрлих
―
Москва, конечно, сильно отличается и может быть в лучшую сторону от регионов. Потому что в Москве кажется, чего-то делается. Или хочется, чтобы что-то делалось. Даже вижу какие-то разумности в плане организации. Их очень сложно делать в рамках существующей системы. Делали какие-то профилактические проекты, которые переставали быть медицинскими, как только сталкивались с приказами Минздрава. Как говорят: а у нас приказ Минздрава. Мы не можем. Это руководство европейского общества кардиологов требует так. А у нас приказ Минздрава. Вот пока государство в медицине…
С. Сорокина
―
Так и будет. Кстати, еще одна важнейшая тема. Тут куда ни кинь – всюду клин. ОМС пресловутый. Я знаю, что в своей частной клинике никак с ОМС не взаимодействуете. Хотя бы потому что на любой чих нужно 200 бумажек заполнить, а кроме того, совершенно непонятно, как будет это прикладываться и применяться. ОМС в принципе это не та система, ведь так гордились введением.
А. Гапеев
―
Само ОМС – медицинское страхование – так работает 80% всего мира. То есть вообще принцип финансирования медицины с использованием страхового инструмента или обязательного страхового инструмента, то есть когда государство берет на себя эту функцию – в этом ничего крамольного. Это совершенно нормальный рабочий инструмент. Проблема просто состоит в том, что в российской системе этот тариф, условно говоря или тарифная политика она не универсальна. Что это значит? – что она, извините за простословие, она конкретно заточена под инфраструктуру, которой владеет государство. Это опять фундаментальный рубеж в отношении каких-либо инвестиций. Потому что любой инвестор, который захочет сюда прийти, он в первую очередь, конечно, заинтересован участвовать в государственной системе. Но участвовать в подавляющем большинстве случаев он не может, потому что тариф экономически бессмысленный. Он экономически не эффективный. Возвращаясь к Турции и это мировая практика. То, что называется софинансирование. Когда вы имеете государственную страховку, вы можете иметь частную страховку. И вы имеете деньги в кошельке. Вы можете все эти три инструмента сложить и прийти в государственную больницу. В частную.
С. Сорокина
―
Логично, чтобы не платить полностью.
А. Гапеев
―
И это существует везде. Возвращаясь к тем же стамбульским госпиталям. Везде висит огромное объявление, что, уважаемая господа, любая медицинская помощь, которую мы оказываем, оплачивается, вы можете использовать свою социальную страховку. Сверхцена и огромными буквами написано: 10%, 20%, 200%. Человек принимает решения. Он или идет в государство, где надо подольше ждать, где не такой сервис и так далее. Или он готов доплатить и прийти в этот шикарный… То есть человек имеет возможность принимать решения. У нас законодательно эта история запрещена. У нас абсолютно разведены эти финансовые инструменты, то есть государственная страховка, частная и ваши собственные деньги. Они разведены. Вы не можете их сложить в кучку. То же самое, что вы работаете на двух работах, получаете там зарплату и здесь. В один кошелек вы эти деньги положить не можете. Вам запрещает закон. Это примерно то же самое.
А. Эрлих
―
Вы даже этих денег не видите, потому что у вас отнимают еще до кошелька.
А. Гапеев
―
И складывание этих двух денег в один кошелек является противозаконным. Это примерно то же самое.
С. Сорокина
―
Вообще конечно ерунда полная. Потому что действительно…
А. Эрлих
―
Отсюда складывается ложное представление о бесплатном здравоохранении. Потому что все думают, что здравоохранение бесплатно. Президент думает, что здравоохранение бесплатно. А оно же ни капельки не бесплатно. И за него мы все платим. Только платим уродским немножко способом. Никак не влияя на то, куда пойдут эти деньги.
А. Гапеев
―
Более того, я думаю, что если люди бы имели возможность использовать этот механизм, то если завтра мне скажут, что давайте сделаем, условно говоря, НДФЛ не 13, а 15 и эти 2 дополнительных процента пойдут в медицину и я буду понимать, как этим инструментарием могу в реальной жизни пользоваться. То собственно никакого социального взрыва не произойдет. Потому что люди наконец поймут, что это не просто на деревню дедушке отправляют эти деньги. Они реально могут использовать эти деньги и применять их там, где хотят. Могут пойти в государственную больницу, в частную клинику и так далее.
С. Сорокина
―
Еще один изъян серьезный – это что наши страховки часто не покрывают лекарства, которые выписываются для лечения.
А. Эрлих
―
Это ужасно неправильно, отчасти это тоже государственная проблема. Потому что у нас есть список защищенных препаратов. Может быть хорошо, что такой список есть, но он настолько огромный, туда входит так много бессмысленных ненужных препаратов, которые не нужно защищать государству. Там копеечные какие-то лекарства. И из-за этого многие ценные лекарства дорогие, которые действительно должны доходить до пациентов, не доходят. Но еще плохо, что государство цены регулирует, вмешиваясь в рыночные отношения.
С. Сорокина
―
А кстати говоря, как-то сказалась наша усугубляющая изоляция. То, что если еще не железный занавес, то какой-то пластиковый существует. И наше это импортозамещение, и наша нелюбовь ко всему…
А. Гапеев
―
Очень сказалась.
С. Сорокина
―
Как вы как практики оцениваете это на фоне наших разговоров про необходимость глобализации.
А. Гапеев
―
Очень сказалось. Я вам могу сказать, что иногда мы просто выкручиваемся. Завтра должен прийти на курс пациент, например, на химиотерапию, и тут препарат мы не можем купить. Его просто нет. Хотя он всю жизнь был.
С. Сорокина
―
Он не лицензированный.
А. Гапеев
―
Он лицензированный. Но по каким-то причинам…
С. Сорокина
―
Не закупили.
А. Гапеев
―
Или например, мы внедряем методику, метки сторожевых узлов при онкологических операциях. Для этого нужен определенный краситель. Который абсолютно безвредный. Не представляющий ничего. У него кончилась регистрационная… И не продлевают. Его нет. И так далее. То есть целая методика, она встает. Почему она встает, кто этот человек, который подписал эту бумагу. Это система такая безликая. И таких примеров миллион.
А. Эрлих
―
Да, конечно, пропажа лекарств, потому что производителю перестало выгодно ввозить лекарства в Россию просто потому, что здесь цена на это лекарство регулируется государством, продавать за эту низкую цену…
А. Гапеев
―
Более того, мне поставщик рассказывал, что когда заканчивается регистрационное удостоверение, чтобы его продлить, наш Минпромторг должен провести какую-то инспекцию. И стоимость этой инспекции такова, что производитель говорит, я продаю на три копейки, а вы с меня просите стоимость какие-то безумные деньги. Просто отказываются. Мы ничего не будем у вас продлевать. И так далее. А из-за этого останавливаются целые методики. Я уж не говорю о химиопрепаратах или с антибиотиками. Совершенно просто катастрофическая ситуация.
С. Сорокина
―
И последний может вопрос. Я понимаю, что все упирается в понимание нашего руководства как разруливать этот процесс. А министерство наше чего-нибудь понимает, министры наши понимают что-то? Или все-таки тоже в каких-то общих чертах и винтики госкорпорации. Алексей Дмитриевич.
А. Эрлих
―
Мне сложно сказать за Веронику Игоревну. Но мне кажется, что…
Ю. Кобаладзе
―
Понимает, но не говорит.
А. Эрлих
―
Вероника Игоревна как мне кажется немножко слабый министр по многим причинам. Неплохой, может быть, но слабый. И из-за этой слабости ей невозможно совершенно какие-то радикальные решения, даже если бы она захотела это сделать, она бы не смогла их продвинуть. Единственное радикальное решение хорошее, которое министерство хотело продвинуть – например, запретить продажу сигарет людям, родившимся после 2017 года совсем. Продвинула бы – было бы гениально.
С. Сорокина
―
Это те, кому сейчас два года что ли.
А. Эрлих
―
Да. Они бы выросли, никогда больше не курили. Идею зарубили все другие какие-то министерства торговли, министерства антимонопольные. И министерство здравоохранения не смогло с этим побороться. И так происходит со всем. К сожалению, слишком важно докладывать президенту хорошее…А.Гапеев: Можем ее костерить как угодно, но другой медицины в России кроме государственной сегодня не существует
С. Сорокина
―
А специалисты есть сильные в министерстве или вы считаете, что нет.
А. Эрлих
―
Я не знаю. Вообще сильные врачи, специалисты, организаторы. Вот сидит прекрасный организатор.
С. Сорокина
―
Но он ушел в частный бизнес. А ваши ощущения, насколько осознают правильность пути.
А. Гапеев
―
Мне кажется, что и министерство в данном случае заложник ситуации. И требовать от министерства или…
С. Сорокина
―
От кого требовать тогда?
А. Гапеев
―
Еще раз говорю, это общее политическое построение.
С. Сорокина
―
Огосударствление на всех путях. Мы чего бы ни делали – все равно у нас автомат Калашникова получается. Ну что тут сделаешь.
Ю. Кобаладзе
―
На этой мажорной ноте…
С. Сорокина
―
На этой мажорной ноте, господа, мы должны заканчивать. Говорили мы сегодня с замечательными разумными людьми. Но вот, что называется, кто бы услышал. Артем Гапеев, генеральный директор Ильинской больницы и Алексей Эрлих, врач-кардиолог 29-й городской клинической больницы. Говорили мы о здравоохранении. Куда движемся. Они свои взгляды изложили. Выводы делать вам и чтобы их услышали тоже, наверное, всем нам нужно как-то постараться. Спасибо большое. До свидания.
А. Эрлих
―
Спасибо.
А. Гапеев
―
Спасибо вам.