Могущественное ничто: в чем секрет плацебо? - Алексей Алексеев - Наука в фокусе - 2014-08-24

Н. АСАДОВА: Добрый день. У микрофона Наргиз Асадова. Мой постоянный соведущий - Егор Быковский, главный редактор журнала "Наука в фокусе". Привет, Егор.

Е. БЫКОВСКИЙ: Здравствуйте все. Привет, Наргиз.

Н. АСАДОВА: Да, будем говорить сегодня про загадочную вещь - плацебо. Наша передача будет называться так: "Могущестенное ничто, или в чем секрет плацебо?". И наш гость сегодняшний - Алексей Алексеев, врач-невролог, ассистент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. Сеченова. Здравствуйте.

А. АЛЕКСЕЕВ: Добрый день. Добрый день всем.

Н. АСАДОВА: Давайте сейчас по традиции сразу послушаем новости науки, то есть что там расскажет про плацебо Марина Максимова, а затем будем уже более подробно говорить на нашу тему.

"НОВОСТИ НАУКИ".

М. МАКСИМОВА: Плацебо не только способно уменьшать боль, но и увеличивать интенсивность приятных ощущений. Это выяснили физиологи из Университета Швеции и Норвегии. Перед экспериментом исследователи рассказали добровольцам о способности гормона окситоцина снижать интенсивность боль и увеличивать интенсивность приятных ощущений и предложили части добровольцев воспользоваться спреем, в котором этот компонент мог находиться. В реальности все участники эксперимента пользовались плацебо, - пишет Lenta.ru.

В ходе исследований испытуемые касались рукой горячего нагревателя. Температура была таковой, что ожогами контакт не грозил, однако ощущения должны были быть неприятные. Как и следовало ожидать, плацебо достоверно уменьшало субъективную интенсивность ощущений по сравнению с теми, кто прикасался к нагревателю без какой-либо предварительной подготовки. Но эта часть опыта не была главной.

Учёные также касались руки добровольцев мягкой кисточкой, создавая приятные ощущения. Их интенсивность у получивших плацебо оказалась достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

Магнитно-резонансное сканирование мозга подтвердило гипотезу, согласно которой за восприятие приятных и болезннных стимулов отвечают одни и те же структуры мозга. В пользу этого говорили данные многих других исследований, однако авторы новой работы впервые проверили способность плацебо усиливать приятные ощущения и зафиксировали активность мозга, которая связана с появлением подобного эффекта.

Основанием для широкого применения плацебо является отсутствие побочных эффектов, а также то, что плацебо или аналогичные по эффективности средства можно применять при лечении заболеваний, для которых не существует научно обоснованной терапии. К такому выводу пришли немецкие учёные.

Среди состояний, при которых применение плацебо признано в Германии возможным - тревожности, субклиническая депрессия, хронические воспалительные заболевания, астма, - передаёт портал МедНовости.

В целом плацебо рекомендовано для состояний, в которых большую роль играет субъективный компонент, например, восприятие пациентом боли. Однако, как отмечают представители экспертного совета Медицинской ассоциации Германии, не рекомендуется применять плацебо при лечении заболеваний, для которых существует эффективная терапия, способная быстро привести к улучшению самочувствия больного.

Более того, в Германии врачи обязаны предупреждать пациентов, что им назначается что-то нетипичное. Для сравнения, в США с этим вопросом намного строже. Там специалисты обязаны предупреждать больного, что им хотят назначить в том числе плацебо и получить на это его согласие.

Н. АСАДОВА: Это были новости науки с Мариной Максимовой. Сейчас реклама, затем продолжим.

РЕКЛАМА

Н. АСАДОВА: В эфире опять передача "Наука в фокусе", говорим сегодня про плацебо: "Могущественное ничто, или секрет плацебо?" - так звучит официальное название нашей передачи. И у микрофона по-прежнему Наргиз Асадова и Егор Быковский, главный редактор журнала "Наука в фокусе". Ещё раз представляю нашего гостя: Алексей Алексеев, врач-невролог, ассистент кафедры нервных болезней Лечебного факультета Первого МГМУ имени Сеченова. Ещё раз здравствуйте. И давайте тогда определимся всё-таки, что такое плацебо, есть ли какое-то научное определение этого явления.

А. АЛЕКСЕЕВ: Есть несколько определений данного понятия. Часть из них описывает плацебо исключительно как какой-то медикамент, который разными способами доставляется в тело человека, то есть это таблетированная форма или парентеральная форма.

Есть определения, которые подразумевают это в том числе как процедуру.

Е. БЫКОВСКИЙ: Можно я начну буквально с самого простого определения: плацебо - вещество без явных лечебных свойств.

А. АЛЕКСЕЕВ: Не совсем так. Плацебо - это неспецифическое вещество для лечения той или иной патологии. То есть если мы будем, условно говоря, сломанную ногу лечить каплями в нос, то это будет плацебо. Капли в нос помогут, но при насморке. Для сломанной ноги они будут явно неспецифическим лечением. Если пациенту как-то поможет, то это будет эффект плацебо.

Е. БЫКОВСКИЙ: Скорее всего, эффект плацебо не случится, если он будет знать, что это капли в нос от сломанной ноги.

А. АЛЕКСЕЕВ: Здесь это более сложный вопрос.

Н. АСАДОВА: Когда люди вообще заметили, что существует такой эффект плацебо и в какой момент появилось это определение, и что оно означает?

Е. БЫКОВСКИЙ: Наргиз, прям с точностью до года.

Н. АСАДОВА: Не обязательно с точностью до года.

А. АЛЕКСЕЕВ: С точностью года, наверное, сложно. Из того, что можно более-менее конкретно сказать, довольно-таки известный российский терапевт Мудров потчевал своих пациентов тремя видами порошков. Другое лечение, естественно, тоже было. Но эти три порошка были золотой, серебряный и простой. Отличались они исключительно обёрткой, которого цвета она была. После смерти Мудрова выяснили, что это был один и тот же мел во всех трёх упаковках.

Н. АСАДОВА: А какой они эффект на пациентов оказывали?

А. АЛЕКСЕЕВ: Об этом история умалчивает. Что хотел сделать доктор, тоже непонятно. В каких случаях назначал, тоже непонятно, поскольку исследования выявили, что это мел, уже потом.

Е. БЫКОВСКИЙ: Когда это было? Я упустил.

А. АЛЕКСЕЕВ: Он родился где-то в 1730-х годах, в 1815 он скончался. В отношении более ранних вариантов. Один из основоположников учения физиотерапии о магнетизме неоднократно отмечал наличие эффекта магнетизма или природного магнетизма, или животного магнетизма, как он его называл, не только когда магниты воздействовали на человека, но и когда магниты он забывал дома.

Из этого он развивал концепцию о неких физиологических механизмах, которые могли приводить к этим эффектам. Хотя его учение в настоящее время, помимо физиотерапевтов, которые, без сомнения, опираются на него как на основоположника терапии, используют зачастую психотерапевты, поскольку многие из подходов, многие из терминов, которые он вводил, сейчас активно используются именно в этой школе.

Более ранние, наверное, половина всех мышиных хвостиков и лягушачьих ножек, которые применялись в средневековой терапии шаманами и всеми остальными, можно было бы отнести к эффекту плацебо. Если бы в конце концов они никак не действовали, то недолго бы жили эти шаманы в том или ином населённом пункте, а вот если они помогли, то либо болезнь так шла, либо это был плацебо-эффект.

Н. АСАДОВА: Я тут нашла в википедии сведения о том, что в медицинском контексте термин "плацебо" впервые был упомянут в XVIII веке в 1785 году, этот эффект был определён как "банальный метод, или лекарство".

А. АЛЕКСЕЕВ: История самого слова чуть-чуть раньше идёт. "Плаце" - это убеждение, или угождение. Оно упоминалось ещё в каком-то католическом псалме.

Н. АСАДОВА: А вот говорят, что плакальщицы в средневековье на похоронах отпевали мёртвых, и в тексте было "плацебо домино".

А. АЛЕКСЕЕВ: Как раз, видимо, с упоминанием того самого псалма. История с псалмом - тоже очень хорошо, потому что при переводе был немного искажён текст, и на латыни это звучит как "угождение", а на то ли арамейском, то ли более раннем языке, с которого переводили, это было "хождение". В одном случае "угождение Господу", в другом случае это "прохаживание", или прогулки с Господом. Так что само слово не несёт смыслового значения "пустышка", скорее как раз несёт какой-то психотерапевтический смысл угодить пациенту в его желаниях.

Е. БЫКОВСКИЙ: Всё-таки плацЕбо или плАцебо? Вы говорите плАцебо - это врачебный жаргон, или это норма такая литературная?

А. АЛЕКСЕЕВ: Я думаю, здесь надо обращаться к знатокам русского языка, порталу Грамота.ру или ещё каким-то организациям.

Н. АСАДОВА: Мы дадим задание Марине Королёве.

А. АЛЕКСЕЕВ: Да, это транслитерация иностранных слов на русский язык.

Н. АСАДОВА: Я предлагаю сейчас послушать статью по теме в исполнении Льва Гулько, а это как раз статья, взятая из журнала "Наука в фокусе" и посвящена плацебо.

"СТАТЬЯ ПО ТЕМЕ"

Л. ГУЛЬКО: Чаще всего под термином плацебо подразумевают таблетки с безвредным, но совершенно бесполезным для человека веществом. Однако чудодейственный эффект дают также приборы (в том числе выключенные), и всевозможные манипуляции, в том числе ложные операции, когда пациенту под наркозом просто делают надрез и накладывают швы.

Лучше всего плацебо излечивает боль. В ходе многочисленных опытов экспериментаторы выяснили, что после приема «обезболивающих» таблеток или применения плацебо-крема испытуемые заявляли, что боль от уколов или разрядов тока уменьшалась в среднем на четверть, а то и вполовину. Обычная головная боль также прекрасно излечивается «пустышками».

Плацебо-анальгетики заставляют мозг вырабатывать собственные болеутоляющие препараты - эндорфины и энкефалины, да, собственно, и другие препараты тоже. Более того, значительный плацебо-ответ отмечается даже у больных шизофренией, переживающих острый психоз. В той или иной мере плацебо помогает пациентам с тревожными расстройствами, болезнью Альцгеймера, проблемами с сердечно-сосудистой и дыхательной системами, расстройствами иммунитета.

Комплексный эффект плацебо связан с тем, что пустышки активизируют целый ряд ключевых систем в мозгу. Помимо того что плацебо стимулирует синтез эндогенных опиоидов, оно воздействует на дофаминную эндоканнабиоидную и, возможно, серотониновую систему, - объясняют специалисты.

Несмотря на это знание, единого мнения о том, как действует плацебо, нет, но чаще всего учёные спорят о двух основных путях.

Как бы то ни было, действие пустышек» не фикция, придуманная пациентом, а реальный процесс, изменяющий работу нервной, гормональной и даже иммунной систем. При помощи МРТ исследователи выяснили, что в мозгу пациентов, принимающих плацебо, активируется множество зон, немалая часть которых отвечает за сознательную деятельность.

Другими словами, сахарные шарики и физраствор становятся «волшебными» в результате самовнушения, которое запускает в организме те же процессы, что происходят при приеме настоящих лекарств.

Приём "пустышек" и даже сам факт проведения медицинских процедур «двигает в мозгу пациента множество молекул, причем это ровно те же молекулы, которые активируются лекарствами».

Сила самовнушения столь велика, что работает даже тогда, когда пациенты знают, что принимают плацебо. Эффект особенно заметен, если предварительно врач расскажет что «пустышки» часто помогают больным. Это явление назвали «метаплацебо».

Учёные пытаются отыскать и генетические особенности, которые определяют подверженность конкретного человека эффекту плацебо. В 2012 году исследователи из Гарвардской медицинской школы и Медицинского центра Диониса Бен Израэл выяснили, что пациенты с определенным вариантом гена, кодирующего фермент катехол-О-метилтрансфераза реагирует на плацебо сильнее остальных. Этот фермент, в частности, отвечает за распад в мозгу дофамина, и авторы предлагают ученым исключать людей с такой генной вариацией из контрольных групп. Скорее всего, в будущем исследователи найдут и другие генетические маркеры, влияющие на способность к самовнушению.

Н. АСАДОВА: Это была статья по теме с Львом Гульком. Очень разные аспекты этого эффекта были затронуты в этой статье. Давайте же поговорим о практике.

Вам как врачу приходилось ли сталкиваться, наблюдали ли вы эффект плацебо, и, если можно рассказать, как это было?

А. АЛЕКСЕЕВ: По мнению директора Межрегионального общественного фонда медико-экономических или фармако-экономических исследований профессора Воробьёва, около 70% препаратов на нашем рынке являются пустышками. Это препараты, у которых не доказана эффективность действия, поэтому в той или иной мере каждый из нас сталкивается с этими препаратами. Коммерческие наименования - это будет антирекламой и подсудным делом, поэтому упоминать мы их не будем, но огромное количество препаратов не имеют доказательную базу в отношении применения при тех или иных заболеваниях.

Е. БЫКОВСКИЙ: Не называя названий, можно сказать, что на этом основана гомеопатия, она действует именно потому, что является плацебо. Скорее всего.

А. АЛЕКСЕЕВ: Здесь очень сложный вопрос, потому что как минимум есть группы препаратов, которые проводят исследования, и там можно говорить о дизайне, конкретном дизайне, некорректном дизайне исследования, правильных группах сравнениях, неправильных группах сравнения и так далее. А есть та же самая гомеопатия, при которой сравнительные исследования проведены были недавно, а так вообще исследования не проводились. Ни плацебо-контролируемых, ни каких-то их аналогов.

Недавно в прессе, к которой у меня был доступ, была размещена информация о том, что в Германии в одном из местных журналов, издающихся на немецком языке, появились данные об исследовании гомеопатических препаратов при лечении болей в спине, но это было сравнительное исследование. Группе пациентов с болями в спине дали препарат, через какое-то время сравнили, им стало лучше. Какие-то выводы при этом довольно сложно проводить.

Н. АСАДОВА: Я так понимаю, что в любом случае эффект плацебо связан как-то с психикой человека. То есть человек занимается самовнушением. И оказалось, что это самовнушение настолько сильно, что это может оказать лечебное действие.

Е. БЫКОВСКИЙ: С самовнушением, наверное, не очень корректная формулировка.

Н. АСАДОВА: А как это объяснить с точки зрения психики?

Е. БЫКОВСКИЙ: Заниматься самовнушением - это всё-таки активный процесс, это аутотренинг, человек понимает, что он делает. А в данном случае он не совсем понимает.

А. АЛЕКСЕЕВ: Здесь, видимо, есть несколько механизмов. Для того чтобы узнать, какой из них ведущий, надо, если говорить про исследования, про доказательную базу, нормально составить дизайн исследования, то есть у нас должна быть группа пациентов, которые получают пустышку и знают, что это пустышка, группа пациентов, которые получают пустышку, но не знают, что это пустышка, и дальше уже сравнить эти группы, в частности, с использованием психопатологических шкал, стратегий преодоления болевого синдрома и так далее.

Если мы говорим про болевой синдром как про самый часто применяемый в данной ситуации с наибольшим откликом при плацебо-терапии или про плацебо-эффект при болевом синдроме.

Н. АСАДОВА: Смотрите, из статьи, которую мы все с вами прослушали, там такие примеры приводились, что даже иногда людям можно сделать псевдооперацию, то есть разрезать кожу, потом её зашить, сказать, что сделали операцию, всё ненужное удалили, и человек действительно чувствует облегчение. Как это вообще возможно? Какие механизмы происходят в голове у человека, когда такое происходит?

Е. БЫКОВСКИЙ: А мы не очень хорошо знакомы с механизмом.

А. АЛЕКСЕЕВ: Проиллюстрируем сначала. Первое - мы с плацебо-эффектом сталкиваемся чуть ли не с момента рождения. Моему ребёнку недавно исполнился год. Он, расхаживая по комнате, падает, ударяется, кричит, к нему подхожу я, он меня игнорирует, к нему подходит мама, совершенно неспецифический способ лечения болевого синдрома, условно говоря. И боль проходит, слёзы высыхают.

Помимо того повреждающего агента, который был во время этого удара, был ещё довольно хороший эмоционально эффективный шаг, то есть это переживания, это обиды, и вокруг болевого синдрома очень хороший кокон из всего этого есть.

Если мы вспомним какие-то детские годы, когда катались на велосипеде, падали и ударялись, за что мы больше боялись - за свою коленку, за велосипед или если кто-то показывал на трещинку на асфальте, говорил - вот, ты разбил асфальт? Мне тогда показали, я помню - у меня основная задача была быстренько слинять с этого места.

Е. БЫКОВСКИЙ: Или того, что от родителей ещё влетит - вот чего ещё боялись.

А. АЛЕКСЕЕВ: Здесь элемент внушения, конечно, играет большую роль, но не только он. Те теории, которые в настоящее время объясняют механизм действия плацебо, они основаны на том, как врач объясняет действие таблетки, ожидание эффекта, ожидание воспроизведения того эффекта, который был раньше, когда вы принимали уже эту таблетку.

Но они не объясняют какие-то физиологические механизмы. К сожалению, в такую чисто психотерапевтическую теорию, которая была бы замечательной и полноценной, впадают психологические механизмы, а именно при проведении функциональной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии: у пациентов было выявлено увеличение активации опиоидных рецепторов при получении пациентами пустышки, которая исполняла роль обезболивающего препарата. Естественно, пациенты были не в курсе, что это пустышка. И пациенты с болезнью Паркинсона - активация дофаминовых рецепторов.

Какой механизм здесь был задействован? То ли это была какая-то активация, опять-таки, по механизму того, что пациент ожидал, и рецепторы уже начинали активироваться, как они активировались в предшествующие разы, здесь это неизвестно.

Е. БЫКОВСКИЙ: То есть неизвестное звено - это передаточный момент. Мы знаем, что начинают шевелиться те же самые молекулы, которые должны зашевелиться при принятии соответствующих препаратов, но почему они шевелятся.

Н. АСАДОВА: Шевелятся они в мозгу, мы знаем.

Е. БЫКОВСКИЙ: Они в разных местах шевелятся. Изначально в мозгу. Они дают команды соответствующим органам сделать то-то и то-то. Но почему они шевелятся, мы не очень пониманием до сих пор. Мы вообще очень много не понимаем про мозг до сих пор.

А. АЛЕКСЕЕВ: Здесь, несмотря на все наши познания в медицине, несмотря на то, что Мудров вёл свою практику очень давно по отношению к нам, а уж мышиные хвостики по большей части тем более остались в дали веков, на плацебо всё-таки стали обращать внимание относительно недавно.

Развитие популярности, ныне регулярные упоминания плацебо-контролируемых исследований в... медицинской прессе связаны с развитием доказательной медицины. Доказательная медицина стала развиваться где-то с 1930-1950-х годов. И тогда же в 1938 было первое упоминание плацебо-контролируемое исследование по исследованию вакцин, подтвердившие предшествующие сравнительные исследования по их эффективности. И в 1955 году была публикация Генри Уичера, которая уже привлекла огромное внимание к вопросу плацебо. Это был обзор...

Е. БЫКОВСКИЙ: Кто-то писал о Второй Мировой, о солдатах, которые получали физраствор вместо морфина.

А. АЛЕКСЕЕВ: Там был огромный обзор по 15 плацебо-контролируемым исследованиям, которые были до этого, много в себя включавший. По тем временам это, наверное, была основополагающая работа на эту тему. Позже она подвергалась активной критике, потому что там много чего было не учтено. Было не учтено естественного развития болезни, потому что болезнь сама по себе, даже если мы не будем её трогать, может пройти. Я не знаю, насколько с нами согласятся терапевты и лоры, но есть хорошая поговорка, что если мы будем идти простуду, она будет идти 7 дней, а если не будем, будет идти неделю.

Вот и здесь то же самое. Если мы пациента не будем трогать, может, ему станет лучше. Но не потому что его полечили пустышками, а потому что это естественное развитие заболевания.

Многие факторы не оценивались. Но до этой работы других работ не было.

Н. АСАДОВА: Смотрите, когда мы говорим про эффект плацебо, то чаще всего мы всё-таки понимаем, что это как-то связано с болью. Есть такое понятие, может, оно не очень медицинское, но тем не менее, что есть высокий болевой порог, есть низкий болевой порог. Есть люди, которые от малейшей боли уже корчатся и умирают, а есть люди, которые терпят и большую боль.

Вот, я хотела спросить: во-первых, насколько вообще есть ли в науке такого рода понятия, может, они по-другому называются. А, во-вторых, как можно характеризовать таких людей? Я имею в виду, вот, люди, у которых высокий болевой порог - они более эмоциональные или какие?

Е. БЫКОВСКИЙ: А, с чем корреляция?

Н. АСАДОВА: Да. С чем корреляция? Я знаю, что у плацебо тоже есть корреляция с определённой психосоматикой того или иного человека.

Е. БЫКОВСКИЙ: Наверняка с внушаемостью.

Н. АСАДОВА: Да.

А. АЛЕКСЕЕВ: Есть такие связи, но на самом деле правильная внушаемость - это правильный разговор. Если мы попадём в руки хорошего грамотного специалиста, нас убедят во всём, что нужно.

Н. АСАДОВА: Но есть люди, которые очень скептично относятся ко всему. И кого-то легко убедить, а кого-то совершенно невозможно или очень трудно.

А. АЛЕКСЕЕВ: Кроме болевых синдромов, где вообще применяется плацебо? Плацебо применяется действительно в неврологии, это болевые синдромы. Там большая откликаемость среди пациентов идёт, по разным публикациям от 30 до 50% пациентов откликаются на плацебо-терапию. Также по данным ряда публикаций, эффективность плацебо тоже около 50%. То есть интенсивность боли снизит в половину.

При болезни Паркинсона, как я уже отметил. Имеются данные о наличии плацебо-эффекта при болезни Альцгеймера. В психиатрии при лечении депрессии, тревоги, при лечении наркотических зависимостей. В меньшей степени встречается при терапии в отношении сердечно-сосудистой системы и так далее. С чем это связано?

Н. АСАДОВА: Вы говорите - 50%. Как в том анекдоте, вероятность встретить динозавров - 50 на 50, либо встретишь, либо не встретишь. Но почему на кого-то плацебо действует, а на кого-то - нет? И врачи могут определить, на кого они действуют, на кого - нет. В статье было рассказано про то, что какие-то даже генные вещи влияют на это.

А. АЛЕКСЕЕВ: Это по поводу генных особенностей, это такие одни из первых данных, которые до конца всё-таки сложно объяснить, на что они действуют. Если говорить всё-таки про болевые синдромы, боль - очень сложное понятие.

Н. АСАДОВА: Давайте сейчас прервёмся на новости и рекламу, затем вернёмся и продолжим эту животрепещущую тему.

НОВОСТИ

Н. АСАДОВА: 15:35 в Москве. У микрофона по-прежнему Наргиз Асадова и Егор Быковский, мой постоянный соведущий и главный редактор журнала "Наука в фокусе". Говорим мы сегодня про эффект плацебо. Наш гость - Алексей Алексеев, врач-невролог, ассистент кафедры нервных болезней Лечебного факультета первого МГМУ имени Сеченова.

Кстати говоря, пока была реклама и новости, мы выяснили, как правильно, согласно словарям, ударение на букву Е, то есть плацЕбо правильно говорить.

Е. БЫКОВСКИЙ: Но если вдруг очень хочется, можно сказать "плАцебо". Вас поймут.

Н. АСАДОВА: Так вот, мы остановились на том, что есть какая-то зависимость, какая-то корреляция между какими-то генами человека и тем, как он реагирует на плацебо.

Е. БЫКОВСКИЙ: Гены влияют на всё. Но я очень сомневаюсь, что выявлен какой-нибудь ген, связанный именно с плацебо-эффектом.

А. АЛЕКСЕЕВ: Может быть, со временем что-то получится выявить в отношении восприятии вообще, а в отношении плацебо - сложно сказать. Вообще вопрос восприятия, если мы говорим про боль, то здесь проще говорить. Понятие болевого порога есть в медицине, есть в неврологии, есть в альгологии, это раздел неврологии, смежной науки, занимающейся проблемой боли и её лечения. Это тот порог, стимул выше которого воспринимается как боль. Подпороговый раздражитель сознанием не воспринимается, а раздражитель на уровне порога воспринимается как зуд. Когда болячка уже в стадии выздоровления, она чешется, нужно почесать или потереть ушибленное место, это с одной стороны срабатывает один из механизмов контроля боли, так называемый воротный контроль боли, и в том числе срабатывает тот самый порог боли с пороговым раздражителем. Всё, что выше порога, опять-таки, воспринимается как боль.

Этот порог меняется. Он меняется в зависимости от эмоционального фона, в зависимости от гормонального фона, от времени суток, от даты цикла, если мы говорим про женщин. Поэтому этот порог очень хорошо мобилен. Есть определённые рамки.

Е. БЫКОВСКИЙ: Они же не в очень широких пределах указываются.

А. АЛЕКСЕЕВ: Да, есть определённые рамки, которые в принципе условно признаны относительной нормой. Если мы говорим про отдельные методы исследований, есть такая вещь, как... Суть этого исследования заключается в том, что пациенту на кожу наносится болевой стимул с разной силой воздействия, и смотрится, на каком уровне воздействия возникает ощущение боли. И дальше на каком уровне воздействия возникает ответный мышечный спазм, который призван убрать руку или ногу ¬из-под раздражителя. Чаще проводится или на руке, или у нас в клинике нервной болезни это проводится в отделении функциональной диагностики.

И есть определённое значение определённых порогов - порога боли, порога возникновения рефлекса. Это хоть какая-то объективная информация.

Н. АСАДОВА: Я хочу уже несколько конкретных вопросов задать. Например, известно, что почему-то женщины терпят боль лучше, чем мужчины. А ещё какие характеристики...

Е. БЫКОВСКИЙ: А это точно известно?

А. АЛЕКСЕЕВ: Это чаще упоминается.

Н. АСАДОВА: Это чаще упоминается. Я много раз встречала в разных...

Е. БЫКОВСКИЙ: Никогда не натыкался действительно на исследования по этому вопросу. А вот в качестве фольклора - да, я тоже слышал.

А. АЛЕКСЕЕВ: В качестве частоты встречаемости отдельных болевых примеров, каких-то головных болей, да, у женщин чаще встречается эта боль. Поэтому может быть более развит, скажем, болевой анамнез. И поэтому есть возможность сравнить, если у человека колеблется определённое соотношение мужчин и женщин в отношении мигреней (женщины страдают ей больше), если у пациентки есть периодически возникающие интенсивные головные боли, то да, какой-нибудь ушиб женщина знает, как перетерпеть, потому что это не предел боли. В любом случае болевой анамнез, чем больше вы травмируетесь, чем больше вас жизнь сталкивает с болью, тем легче вы её переносите. И в то же время принцесса на горошине чувствует ту самую горошину через сколько-то там матрасов или перин. Это уже другой вопрос.

Болевой анамнез, соответственно, аффективная реакция, эмоциональная реакция, что происходит.

Е. БЫКОВСКИЙ: Тогда эта история понятна. Поскольку женщины рожают, у них болевой анамнез очень выражен, в отличие от мужчин.

А. АЛЕКСЕЕВ: Мужчины тоже... отпиливают, режут что-нибудь, строгают.

Е. БЫКОВСКИЙ: Я думаю, что с женщинами во время родов мало что можно сравнить. Ну хорошо. Мы уехали от темы.

Н. АСАДОВА: Да, мы уехали от темы. Мы говорим про эффект плацебо. И мы своим читателям нашего блога "Наука в фокусе" на сайте "Эхо Москвы" задали вопрос: имеют ли право врачи применять заведомо не оказывающие воздействие лекарства без уведомления пациента о том, что лекарство не настоящее, то есть плацебо?

И 66% принявших участие в голосовании сказали, что да, если это помогает. И 34% сказали, что нет, ни в коем случае, нельзя. В голосовании приняли участие 1500 человек. Вполне себе репрезентативная выборка.

А как обстоят дела с точки зрения врачебной этики и законодательства в России?

А. АЛЕКСЕЕВ: В России с медицинским законодательством вообще всё очень хорошо. Оно идёт в противоречие со всем законодательством, которое может быть ещё - трудовое, гражданское и так далее. Как такового отдельного медицинского законодательства у нас разработанного, к сожалению, нету.

Всё же, что касается международных норм, по этическим правилам, последним деонтологическим мы не можем применять плацебо тогда, когда есть заведомо эффективный препарат. Это касается исследований, которые расцветают, которых становится всё больше и больше. Это касается лечебной практики. Если мы говорим про психотерапевтическое звено...

Е. БЫКОВСКИЙ: Например, если нельзя его будет применять контрольной группе.

А. АЛЕКСЕЕВ: Есть понятие "двойное слепое исследование". Это когда ни пациент, ни доктор не знают, что пациент принимает. Исходя из чистой этики это было бы некорректно. Потому что мы чётко знаем, что в настоящее время от этой болезни есть препарат.

Есть аналогия исследования с уже известным препаратом, но она будет не так красива в отношении дизайна, в отношении демонстративности эффектов того лекарства, которое мы исследуем.

В отношении применения плацебо у пациентов, если мы проинформируем пациента о том, что это плацебо, часть психотерапевтического эффекта мы можем потерять, а эффект физиологический, хотя мы не знаем, через что он завязан, может быть всё-таки и будет каким-то образом воздействовать.

Те 66%, которые согласились с тем, что можно применять, если помогает - это очень хорошая группа пациентов, которые, видимо, будут следовать указаниям врача в любом случае, будь то плацебо или будь то действующий препарат.

Сложность ведь заключается не только в назначении препарата. Сложность заключается а) в объяснении того, что происходит с пациентом. Что бы ни происходило, всегда есть страх и испуг. Если мы объяснили и дали пустышку, подействует одно объяснение. Если мы будем иметь гарантию того, что боль завтра пройдёт, что бы мы сегодня ни делали, мы потерпим. Если будет гарантия, что период включения-выключения при болезни Паркинсона, когда пациент не может двигаться... симптоматика пройдёт, а пациенты это знают, они иногда пережидают эти моменты, хотя это, конечно, дико некомфортно, дико снижает качество жизни пациента. Неинформированный страх играет большую роль.

Назначение пациентам заведомо пустых препаратов требует либо какого-то умысла со стороны врача, зачем это назначается, либо неинформированности врача, как я уже упомянул о 70% препаратов на нашем рынке, которые с пустышками. Зачастую врачи их назначают, свято веря в то, что они помогут.

Н. АСАДОВА: Это двойной эффект плацебо.

А. АЛЕКСЕЕВ: Помог какому-нибудь кровоснабжению, что-то ещё, какой-нибудь кислород куда-нибудь понесётся от таблетки. Не от более глубокого вдоха, а от таблетки понесётся кислород. Доктора верят, пациенты верят, эффект есть. Это самое замечательное, что может быть.

Самое печальное в данном случае, что если мы говорим о серьёзных заболеваниях, которые угрожают не только качеству жизни, но и её продолжительности, время может быть утеряно. Пока мы лечимся пустышками, пока мы лечимся непонятно чем, пациент успокаивается, врач успокаивается и диагностический процесс стоит на месте.

Е. БЫКОВСКИЙ: Даже хороший эффект от плацебо долго не будет длиться. Ну, месяц-два.

А. АЛЕКСЕЕВ: От двух недель до шести месяцев.

Н. АСАДОВА: То, что мы тоже видели в статье, что даже когда пациент чувствует себя лучше, ему кажется, что чувствует себя лучше, тем не менее болезнь прогрессирует.

Е. БЫКОВСКИЙ: Кстати, разные вещи. Может казаться, что чувствуешь лучше, а на самом деле ничего не произошло.

Н. АСАДОВА: Это что касается астмы, например.

А. АЛЕКСЕЕВ: Есть данные, они немного разные, в отношении того, при чём плацебо неэффективно. Считается, что оно не очень эффективно при истинных нарушениях сна, не связанных с какими-то тревожными депрессивными расстройствами. Там эффективность около 7%, если не ошибаюсь.

Как раз мне встречались данные, что при бронхиальной астме и при эпилепсии эффективность плацебо около 0. Поэтому как пациенты оценивают и с какой частотой возникают приступы - это, конечно, разные вещи. Во многих исследованиях в дизайне исследования встречается и оценка состояния пациента врачом и оценка состояния пациента самим пациентом. И зачастую эти показатели различаются довольно-таки существенно. Пациент может считать, что ему стало лучше, доктор - наоборот.

Н. АСАДОВА: Фиксирует, что ему лучше не стало.

А. АЛЕКСЕЕВ: Да, лучше не стало. Или наоборот: доктор оценивает, что ему по определённым шкалам, по состоянию, по опросу стало существенно лучше, а пациент считает, что осталось всё так же.

Н. АСАДОВА: Странные законы мозга. Об этом я сейчас хотела поговорить. Потому что не прозвучало в исполнении Льва Гулько, но в том же журнале "Наука в фокусе" я такую информацию почерпнула, что несмотря на то что разные люди по-разному подвержены или не подвержены эффекту плацебо, тем не менее реакции головного мозга на определённые вещи одинаковы у всех.

Например, голубые и зелёные таблетки-пустышки часто вызывают сонливость у всех. На кого это действует, у всех это вызывает сонливость. А красные и оранжевые - наоборот, бодрость.

Е. БЫКОВСКИЙ: Я думаю, что это будет примерно одинаковый эффект в рамках одной цивилизационной группы. То есть люди, которые знают, что красное будоражит, а синее успокаивает, они будут так действовать, а дикари с острова Борнео, может быть, не знают.

Н. АСАДОВА: Я думаю, что эти опыты проводились в рамках, наверное, западной цивилизации, и, возможно, с этим тоже связано. Что ещё мне показалось интересным? То, что в 1950-1960-х годах почти не встречается препарата на букву З. А теперь очень часто называют препарат на букву З, потому что людям кажется, что это какое-то эффективное, более агрессивно действующее лекарство, например, зиртек.

Е. БЫКОВСКИЙ: Осторожно, не упоминайте названия.

Н. АСАДОВА: И покупают эти лекарства. И также люди, которые занимаются исследованием, в том числе эффекта плацебо, отмечали, что до сегодняшнего, то есть ещё 30 лет наоборот люди предпочитали какие-то более спокойные названия лекарств и доверяли им больше. Почему так происходит?

Е. БЫКОВСКИЙ: Действие плацебо начинается даже не с врача, а с цвета таблетки и названия.

Н. АСАДОВА: И названия лекарства, да. Как это можно объяснить?

А. АЛЕКСЕЕВ: Это как раз, наверное, тот самый психотерапевтический подход. Ещё по завещаниям, условно говоря, древнегреческих и древнеримских медиков, от врача должно хорошо пахнуть, должен быть опрятен и так далее. Не только с цвета таблетки, но и с внешнего вида доктора. Когда вы приходите в обшарпанную клинику, вам очень сложно себе представить, что где-то в её подвалах обитает замечательный доктор какой-нибудь Хаус, условно говоря.

А если вы приходите в современный центр с замечательной красивой обёрткой, у вас возникает ощущение, что как раз там он и должен обитать, хотя там может обитать выходец из тех самых полупустых подвалов, который там не сумел удержаться.

Это всё красивый антураж, это всё красивая обёртка.

Н. АСАДОВА: Но это действует.

А. АЛЕКСЕЕВ: Это всегда действует. Мы всегда покупаем брендовые вещи и считаем, что они лучше, чем какой-нибудь условный абибас, которые были популярны в 1990-е годы, потому что ничего другого не было.

Е. БЫКОВСКИЙ: А шили всё на одной фабрике в Китае.

А. АЛЕКСЕЕВ: Да. Действуют, конечно, объективные вещи. Для того чтобы мы столкнулись с проходимостью автомобиля, мы должны на нём уже поехать, а вот пока мы не залезли на какой-нибудь сугроб, будем считать, что проходимость у всех паркетников одинаковая и так далее. Это всё касается брендовых названий препаратов с более яркими названиями, с хорошей ценой. Было исследование в отношении 50-центового и 10-долларового препарата. Более дорогой оказался более эффективным. Но это как раз та обёртка.

Интересным является то, что есть внутри. На одну обёртку рецепторы реагировать не будут. А вот что внутри, почему включаются рецепторы от того, что пациент получает пустышку, на каком этапе. Это действительно та самая внутренняя аптечка, которую пациент активирует в ожидании эффекта? Тогда мы действительно можем взять и исцелиться сами при ряде заболеваний? Или это что-то внешнее, какие-то игры разума, или это игры в подсознании.

Здесь сложно развести, самое главное - опасно разводить, потому что, по-моему, одному из бельгийских исследователей эффекта плацебо после публикации ряда статей пришло куча предложений от шаманов, от народных целителей заниматься этим, потому что если мы говорим про эффект пустышки, ну давайте, эффектом пустышки может быть всё, что угодно: гомеопатия и те же самые мышиные хвостики, заговоры и так далее, и тому подобное.

Здесь очень тонкая грань, которую сложно перейти. С одной стороны, интересуют физиологические эффекты от этого. Действительно, в каком случае мы можем... не перейти той грани, за которой начнётся откровенное шаманство и спекуляция на эту тему, когда будет заговорённая водичка.

Н. АСАДОВА: На самом деле я могла бы привести пример жизни, который меня всегда поражал, и он всегда работает. Это абсолютный эффект плацебо, по-другому я это не могу объяснить.

Всем известны вот эти детские бородавки, которые бесконечно появляются. И я, например, сразу веду ребёнка к врачу и прошу её удалить. Моё удивление было бесконечным, когда врач, доктор в хорошей клинике, которую мне посоветовали, посмотрел и сказал - знаете, ну зачем вы будете мучить своего ребёнка лазером, удалять? Это больно, она боится, смотрите. Вы знаете, как бабушки делали? Они брали пузырёк, водичку наливали и говорили - вот это будешь мазать каждый день - всё пройдёт. Что вы думаете? Мы так сделали. Действительно через неделю бородавка прошла.

И я помню по своему детству, что все вот эти бабушкины заговоры действовали очень эффективно. В принципе все всегда бородавки выводились.

Е. БЫКОВСКИЙ: Тут доктор в нашей студии сейчас скажет: а контрольной же группы не было. Может, она и так бы прошла, бородавка ваша?

Н. АСАДОВА: То есть не проходила 7 лет, а потом взяла и через неделю прошла.

А. АЛЕКСЕЕВ: С одной стороны - контрольной группы, с другой стороны, может быть, действительно что-то есть. И в конце концов та же самая всемогущая ныне популярная доказательная медицина имеет одну очень большую слабость: если мы сегодня не доказали, что этот препарат действует, мы сегодня не рекомендуем. А вот если завтра доказали, мы так же рьяно его будем рекомендовать. То есть, получается, не доктор, который учился и что-то понимает, а такой рекламный агент, который прочитал проспект и начал в соответствии с пунктами а, b, c и так далее рекомендовать.

Доказательная медицина, её рекомендация, методы и подходы - это хорошая рыба, хороший скелет, на который должно что-то накладываться. И те же самые бабушкины рецепты. Ну, наверное, если мы говорим про бородавки, можно ещё не говорить об этом, молчать об этом. А вот если мы говорим про какие-то серьёзные заболевания, которые требуют вмешательства и диагностики, тогда это уже неприменимо. Потому что, я регулярно в медицинской рабочей жизни это упоминаю, замечательный актёр, ныне покоящийся на Ваганьковском кладбище, длительное время лечил онкологическое заболевание как раз заговорами, долечил до IV стадии, когда уже было поздно что-либо сделать.

Н. АСАДОВА: Стив Джобс тоже всё какими-то диетами пытался вылечить онкологическое заболевание, которое вполне было операбельно, но долечился.

Е. БЫКОВСКИЙ: А что касается твоих бородавок, мы же выяснили, что плацебо работает. Оно сработало в этот раз. Доктор объяснил: помажь - всё будет хорошо. Всё сработало.

Н. АСАДОВА: Да, и это удивительно, на мой взгляд. Ещё есть один аргумент в пользу плацебо. Тоже я на себе всё испытываю, я как подопытный кролик. Я и не только я считаю, что современная медицина, лекарственные препараты - это как атомная бомба, которая сбрасывается на очаг поражения, и, знаете, одно лечим, а другое калечим.

Пока нету вот этих самых нанолекарств, которые очень адресно действуют, мы всё-таки не можем отрицать тот факт, что у всех лекарственных препаратов есть побочные явления, с которыми лично я не хочу сталкиваться. Поэтому я, например, свою головную боль терплю до последнего и не пью таблетки. Хотя все говорят, что это неправильно.

А если бы мне дали таблетки, которые на самом деле пустышки, которые содержат сахар внутри какой-нибудь или что-нибудь в этом роде, может быть, эффект с плацебо сработал бы и не было бы этих побочных явлений.

А. АЛЕКСЕЕВ: Побочные явления, без сомнения, встречаются, ещё больше они встречаются, когда препарат назначен не по делу. Вы впустую пьёте препарат. Та же самая головная боль, которую вы упомянули, те же самые... заболевания, они могут корректироваться нормальными миелопатическими средствами, не пустышками и с минимальными побочными эффектами. Фармакологический рынок сейчас состоит не то что из десятков тысяч наименований препаратов, я даже не рискну назвать цифру наименований препаратов, дженериков и оригинальных препаратов.

Дженерик - это такая лицензированная копия, условно говоря. Поэтому для любой головной боли можно найти препарат. Сейчас боль вообще является сигналом, является знаком того, что что-то идёт уже не так. Если эта боль нам знакома, тогда мы её лечим. Если эта боль нам не знакома, надо её диагностировать. Если головная боль появляющаяся, это огромнейший красный флажок, есть набор симтопом, называемый red flags, или красные флажки, ещё есть жёлтые флажки, такие психосоциальные факторы, и вот эти вещи надо отслеживать и лечить.

А опасение побочных эффектов свидетельствует о том, что, видимо, головная боль просто не очень интенсивная. Есть разновидности головной боли, при которой люди не только угрожают покончить жизнь самоубийством, но и кончают её самоубийством. И вот они за способ вылечить свою головную боль потерпят побочные эффекты и всё, что угодно.

В отношении же всё-таки применения самого плацебо, опасений побочных эффектов и огромного количества препаратов... сейчас пик развития фарм-индустрии. Пик развития фарм-индустрии был на основании знаний, которые были накоплены в течение десятилетий. И вот этот пик начался... предшествующее поколение ещё помнят, наверное... сильнодействующее лекарство, которым расцвет всего этого начинался. Мы сейчас хватаем, наверное, вторую часть плодов расцвета фарм-индустрии, если не спад, потому что большое количество знаний, которое до этого набирались, уже использованы. И следующая волна опять-таки потребует накопления знаний, а накопление знаний - это инвестиции, это довольно-таки дорогостоящие методы исследований.

Н. АСАДОВА: Мы же слышали, что будущее за нанолекарствами, которые более адресно, более точечно и более чётко действуют.

А. АЛЕКСЕЕВ: Для этого надо накопить знания, для этого надо вложиться в инвестиции, а любой бизнес, который производит те или иные препараты, хочет получать прибыль в большей степени, чем вкладывать.

Е. БЫКОВСКИЙ: Если вспомнить твой предыдущий вопрос, Наргиз, насчёт побочных эффектов, давайте ещё вспомним и странный эффект, про который не все слышали - это эффект ноцебо, обратный плацебо. Это очень забавная вещь, потому что про плацебо у всех на слуху, а ноцебо я лично услышал совсем недавно. Расскажите нам.

А. АЛЕКСЕЕВ: Это ещё более загадочный эффект. Когда мы можем объяснить плацебо-эффект всё-таки какими-то не только физиологическими эффектами, но и внушением или ожиданием эффекта, но с ноцебо всё ещё хуже. Человек вряд ли может принимать таблетку, ожидая или опасаясь побочных эффектов. В моей практике был один пациент, который, не приняв лекарство, уже рассказывал о том, что он чувствует о том, как у него начинают дрожать руки, причём осознанно, сознательно. Он говорил, что он его не принял, он уже знает, что это будет. Его соседи по палате с удивлением на него смотрели, говорили - ты же ещё не принял. Но он всё равно говорил, что у него уже дрожат руки, он не хотел принимать этот препарат, понимая, что это ему должно помочь, но всё равно очень сильно опасаясь.

Может, здесь была недоработка моя, я неправильно объяснил, может, здесь были какие-то человеческие особенности пациента, но если насчёт плацебо есть какие-то версии механизмов действия, но с ноцебо всё гораздо сложнее, гораздо хуже, менее изученный механизм. И, естественно, более интересный.

Н. АСАДОВА: А как он проявляется?

Е. БЫКОВСКИЙ: Например, врач колет пациента убирающейся иглой, а пациент жалуется на аллергическую сыпь от несуществующей иглы. Потому что думает, что игла...

Н. АСАДОВА: То есть врач ему ничего на самом деле не сделала, а у него...

Е. БЫКОВСКИЙ: А ему уже стало плохо.

Н. АСАДОВА: Ну, слушайте, если сыпь появилась...

А. АЛЕКСЕЕВ: Здесь побочные эффекты от того самого плацебо.

Н. АСАДОВА: Это какой-то невроз, что-то связано с нервами наверняка.

А. АЛЕКСЕЕВ: Хороший вопрос. Не могу ничего прокомментировать. С нервами связано всё в нашей жизни. Когда нет нервов, то уже...

Н. АСАДОВА: Последний вопрос, буквально минута до конца передачи осталась. Всё-таки есть ли какие-то случаи, в которых бы вы рекомендовали или сами бы использовали плацебо?

А. АЛЕКСЕЕВ: В своей практике я стараюсь его не рекомендовать и не использовать, потому что, опять-таки, есть большое количество препаратов, человек должен быть хорошо информирован, с чем он сталкивается. А тогда, когда либо непонятное лечение, либо непонятная болезнь, либо тем более непонятно, какой это невроз, есть профильные специалисты - есть психотерапевты, есть психиатры, есть когнитивно-поведенческая терапия, которая во многих случаях помогает.

Наверное, именно в каких-то таких рамках пока из того, что мы знаем, можно применять при каких-то вариантах аллергии или чем-то ещё. Во всех остальных случаях это пока надо исследовать.

Н. АСАДОВА: Спасибо вам большое за ваше интервью. Я напоминаю, что это была передача "Наука в фокусе".

Е. БЫКОВСКИЙ: Это была не интервью, а беседа.

Н. АСАДОВА: Нашим гостем был Алексей Алексеев, врач-невролог, ассистент кафедры нервных болезней Лечебного факультета Первого МГМУ имени Сеченова. Мы с Егором Быковским с вами прощаемся, и до следующего воскресенья.

Е. БЫКОВСКИЙ: Спасибо, Алексей, спасибо, Наргиз. Всем удачного конца воскресного дня.