Ирина Якутенко - Интервью - 2021-11-17

А. Петровская

Говорим мы сегодня о ревакцинации: мнение ученых о бустерной дозе вакцины от коронавируса – нужна она или нет? Вот такой вот вопрос мы сегодня ставим. Хотя в России, нужно напомнить, уже с начала июля идет кампания по ревакцинации. Я приветствую наших гостей – у нас сегодня удаленно по связи в Zoom Ирина Бодэ – медицинский райтер, биолог и автор телеграм-канала «Darth Biology». Здравствуйте, Ирина.

И. Бодэ

Понятно, что у ВОЗ своя мысль и свое представление о действительности, но при этом довольно большое количество стран – среди которых и наша страна, США, Израиль и Великобритания – уже начали кампанию по ревакцинации. Давайте разберемся – как так кампании идут в противовес мнению ВОЗ? Ирина Бодэ, давайте с вас начнем, буду вас тогда с фамилией.

И. Бодэ

То есть, у нас в стране сложилась такая ситуация, что людей, которые должны сейчас пойти в первый раз поставить прививку, их просто безумное, колоссальное количество. А у людей, у которых уже была вакцинация – им необходимо поддерживать этот высокий титр антител для того, чтобы спасаться от новых штаммов. В том числе от дельта-штамма, печально известного. Соответственно, да – в идеальном мире, пока у людей, которые вакцинировались, было бы время, вот эти полгода, пока у нас антитела действуют, у нас их большой титр – в идеале за эти полгода должна была привиться еще какая-то значительная часть населения. Но мы этого, к сожалению, не наблюдаем, и в результате – да, серьезно необходима ревакцинироваться.

И к сожалению, с такой проблемой столкнулись сейчас не только мы, но даже страны, в которых вакцинация прошла гораздо лучше, чем у нас – то есть, это, например тот же самый Израиль, который все очень любят в пример приводить. И в Израиле с появлением дельта-штамма тоже увеличилась заболеваемость – у них нет такой острой проблемы со смертностью, как у нас, у них больше проблема была связана с заболеваемостью – соответственно, чтобы снизить эту заболеваемость, они предлагают теперь бустерную дозу. С точки зрения Израиля, с точки зрения государства – да, это абсолютно верно. Другой вопрос – почему у нас в некоторых странах вакцинировано 10 % населения и так далее. Все это связано в том числе с производственными мощностями, потому что мы просто не можем столько вакцин произвести. А может быть и не может государство договориться с фарм-компаниями по поводу цены, потому что цены, все-таки, существенные, например на тот же «Pfizer».

А. Петровская

И. Якутенко

Например, 30 % непривитых, как в среднем по Европе – это много. Это значит, что эти все 30 % должны переболеть. Из них, значит, 1 % должен умереть – средняя летальность коронавируса 1 %. Именно с этим связаны кампании по бустерной ревакцинации, и локдауны, которые вводятся в Европе, потому что у нас сейчас пандемия непривитых, и так как вирус передается и привитыми – хотя в гораздо меньшей степени – и непривитыми нам нужно, соответственно, снизить его передачу. Самый очевидный способ был бы привить непривитых, как это правильно уже коллега сказала. Но кто год уже не прививался – в общем мы видим по плачевному количеству первых доз уже вряд ли этих людей можно переубедить. Тут надо понимать, что добровольное переубеждение закончилось. Видимо, за год уже кто не привился – тот уже не привьется. И дальше уже в той или иной степени — это будет принуждение.

Соответственно, чтобы снизить передачу вируса, можно начать бустерную вакцинацию. Это не даст, на самом деле, дополнительной защиты от смерти привитым – потому что у нас и так у привитых защита от смерти под 90 %, особенно западными высокоэффективными вакцинами – но это снизит временно распространение вируса, потому что это даст напряженность иммунитета, как раньше говорили. То есть, антитела подскочат и вирус временно, видимо, по тем, кто привился третьей дозой, будет распространяться меньше. Поэтому мы как в Израиле – я сейчас открыла статистику Израиля – мы видим такой красивый эффект, что у них и смерти упали, и заболеваемость упала.

Вопрос – как долго это продлится? Эксперты предполагают, что это не продлится долго, потому что иммунитет начнет исчезать. Это нормально. Если бы у нас после каждой болезни были бы антитела, то бы бесконечно болели. Поэтому это не то, что бы правильная стратегия – это не правильная стратегия, это попытка совладать с плохой ситуацией, какая есть сейчас, при 30 % непривитых даже в самых успешных странах.

А. Петровская

Поэтому для того, чтобы остановить пандемию при невозможности заставить этих людей вакцинироваться, мы будем вакцинировать третьей дозой тех, кто согласен. Я понимаю, что в этом тоже есть какие-то риски, потому что все равно есть побочные эффекты – и от третьей дозы, наверное, побочные эффекты тоже могут быть. И соответственно вакцинировать тех, кто согласен, дабы получить какой-то кратковременный эффект. Вот так это выглядит, если пересказывать коротко то, что вы сказали. Верно?

И. Якутенко

Поэтому да, к сожалению, из-за высокого процента мы будем сейчас продолжать непонятно что – прививать третьими дозами, вводить частичные карантины. Вот это вот все неизвестно что, пока эти 30 % условные не переболеют, не приобретут иммунитет, и это не снизит циркуляцию вируса, потому что ему сложнее будет, в любом случае, циркулировать по иммунным. Но надо понимать, что приобретение иммунитета путем естественной встречи с вирусом дает 1 % летальности в среднем, и до 50 % и выше процентов летальности в старших возрастных группах и в группах с болезнями. То есть, таким образом мы пройдем эту историю, но гораздо дольше и с гораздо большим количеством смертей, чем если бы мы смогли допривить еще хотя бы процентов 15–20.

А. Петровская

И. Бодэ

Проблема заключается в том, что да, действительно исследования нужны. Во-первых, я бы не сказала, что это чистая формальность, потому что нам действительно важно понять каким образом вирус будет циркулировать в популяции вакцинированных, ревакцинированных людей. Плюс ко всему нам необходимо понять каким образом проявляется защитный эффект при комбинировании вакцин, потому что вакцин сейчас достаточно большое количество, и у многих людей в силу разных причин – например путешествуют по работе и так далее – им необходимо будет комбинировать вакцины. Плюс добавляется сюда политический аспект, когда тебе для того, чтобы поехать в Россию нужен «Спутник», а для того, чтобы поехать в Европу, [нужна] условная «Moderna». Соответственно, людей это интересует, и конечно же, так как мы не так давно исследуем этот вирус и не так давно с ним столкнулись, нам необходимо знать какие последствия будет нести за собой вот эта вакцинация, и ревакцинация, и, соответственно, различные сочетания вакцин.

Проблема заключается в том, что если мы будем отталкиваться от аргументации противников вакцинации, скорее всего мы упремся в известную историю, когда для того, чтобы опровергнуть чью-то фразу, брошенную в «Инстаграме», необходимо перелопатить 10 статей, потратить 3 часа своего времени, и все равно в итоге мы упремся в закрытую дверь, когда человек просто скажет: «Ой, я вам не верю, это все придумали». Поэтому мне кажется, что проблема с противниками вакцинаций лежит не только и не столько на доказательной базе сейчас – хотя она безусловно важна и мы все ждем разных исследований и так далее – как выяснение, а что вообще у людей болит? Почему они не хотят вакцинироваться? Как только мы это понимаем, мы сразу может коммуницировать и нормальный выстраивать с ними диалог, потому что иногда люди действительно просто не доверяют нашей системе здравоохранения. Их можно понять, этот страх не с потолка естественно взялся.

Соответственно, если у них этот страх, что вы им будете все эти бумажки, все эти исследования в нос совать. Естественно, они будут реагировать на это так, как будто вы проявляете по отношению к ним агрессию. Поэтому если вдруг у кого-то есть такие знакомые, которые против вакцинации, возможно трясти у них перед носом исследования – это не самый лучший выход. Но эти исследования безусловно очень важны в том числе для специалистов, в том числе для различных регуляторов, потому что мы как система здравоохранения, мы как часть системы ВОЗ, должны понимать, каким образом у нас вакцинация, ревакцинация, различные другие комбинации вакцин влияют на циркуляцию вируса, на то, как люди болеют.

А. Петровская

И. Якутенко

Но, естественно, мы должны понимать, что все эти исследования – они пока проводятся, и если у нас и есть какие-то результаты, то они промежуточные, и пока нельзя точно сказать. Мы все очень хотим результатов каких-то, конкретики, но это достаточно длительный процесс, нам просто нужно запастись терпением.

И. Якутенко

И если коротко обобщить эти исследования – сочетание вакцин, во-первых, безопасно – многие очень волновались, что как же, как же, сочетания вакцин. На самом деле корни этого страха идут от неосведомленности, все люди, которые полиомиелита в Советском Союзе на себе сочетание вакцин замечательно опробовали. Отличная, очень эффективная схема – сочетание инактивированной вакцины и аттенуированной замечательно дает иммунитет и такой, и сякой, так скажем, разнонаправленный. И это есть плюс сочетания разных типов вакцин, потому что они стимулируют немного разные пути реакций организма на чужеродное вещество. Соответственно, испытания показали, что сочетания вакцин – в основном они смотрели векторные и РНК-вакцины – безопасно, и дает очень хорошую стимуляцию иммунитета, особенно если одна из вакцин «Moderna». Точнее не иммунитет, а антител.

То, что любят у нас проверять в России, что не совсем правильно, потому что мы не уверены, что супервысокий уровень антител является показатель супервысокого уровня защиты. Потому что есть клеточный иммунитет – это раз. И может быть так много антител не надо – это два. И может быть есть еще какой-то третий коррелят протективности, какие-нибудь условные Т-клетки, CD4, например, которые сложно смотреть, поэтому мы не знаем точно, что является коррелятом. Но тем не менее, для любителя считать антитела – сочетание с «Moderna» дает максимальный эффект в плане проявления антител, но зато дает немного более реактогенно, то есть…

А. Петровская

И. Якутенко

А. Петровская

В июле были сообщения, что ВОЗ призвала не смешивать вакцины разных типов несмотря на то, что это происходило в Европе. Мы знаем, что, когда не хватало нужного количества доз, вынужденно сочетали разные типы вакцин. Это передергивания журналистов или это информация на середину июля опровергнута исследованиями? Нет ли вероятности, что еще через год нам скажут: «Знаете, мы посмотрели, все-таки не очень безопасно». Когда можно ставить точку в вопросе безопасности и эффективности?

И. Якутенко

Это вызывало ужасную фрустрацию по поводу перчаток и масок, что сначала вроде говорили, что нужны перчатки, а с масками не понятно, а потом стали говорить, что перчатки не нужны, а нужны маски. А многие так и остались в первой серии и продолжают носить перчатки, но не носить маски. Понятно, что маски неприятно носить, а перчатки нормально. Свою собственную вывели систему.

Что касается ВОЗ, почему она так говорила. Во-первых, она не говорила, что нельзя сочетать, она говорила ровно то, что у нас нет данных, которые бы говорили, насколько это безопасно и эффективно – сочетать вакцины. Поэтому туристам, условно, которые за вакциной путешествуют – одну сделал, потом другую и так далее – так делать не надо, вы делаете эксперимент на себе.

Но постепенно у нас накапливалось больше данных не потому, что не хватало доз, такого кстати не было – основные исследования по сочетанию вакцин идут из Великобритании, когда выяснилось, что у вакцин от «AstoZeneca» при применении, у молодых, особенно у молодых женщин, есть неприятный побочный эффект – тромбоз с падением количества тромбоцитов, очень специфическое состояние, которое может быть опасным, особенно, если его поздно диагностировать. Поэтому там массово вторые дозы молодые люди получали не векторной вакциной, а РНК-вакцинами. То есть, это была такая вынужденная мера, но как раз отсюда мы получили первые данные о том, что это хорошо, безопасно и эффективно.

А. Петровская

Здесь интересны сроки, потому что, в частности, тот же сертификат выдается в России на год, при этом рекомендовано делать следующую ревакцинацию через полгода после окончания двух доз, то есть завершения полного цикла вакцинации. При этом есть вопрос обоснованно ли это делать так скоро? Может быть, стоит потянуть? Может вообще было бы эффективнее делать это еще с большим промежутком? Есть ли на этот счет какие-то исследования, какие-то рекомендации? Нет ли, действительно, риска, что люди будут ездить по разным странам и один за другим себе через месяц что-то колоть. Но об этом мы узнаем после перерыва на московские новости, а сейчас – реклама.

НОВОСТИ / РЕКЛАМА

А. Петровская

Действительно, сейчас рекомендовано Минздравом ревакцинироваться через 6 месяцев, кто-то не ревакцинируется вовсе, а кто-то уже через 3–4 отправляясь в Европу, стремится скорее получить европейский паспорт, и делает укол раньше обозначенного времени. Опасно ли это, есть ли какие-то на этот счет рекомендации у ученых, биологов, врачей? Насколько это может быть в данном случае эффективным?

И. Якутенко

И в случае этих инфекций мы знаем, что бустер, сделанный позже дает лучший эффект, потому что, грубо говоря, мы даем больше времени нашей иммунной системе поработать, так сказать, с представленным мутагеном. Когда мы второй-третий раз показываем ей этот ген, чужеродное существо, она чуть дальше продвигается в совершенствовании своих антител, и не только антител, но и Т-клеток, чтобы они еще лучше, еще точнее узнавали этот патоген.

Более того, у нас есть отдельные данные по коронавирусу, например, по вакцине от «AstroZeneca» и Оксфордского университета. Они играли с интервалами, у них не хватало доз, и они сказали, что действительно, если делать позже вторую прививку – то есть, у них был большой интервал, больше 12 недель – то получается эффект лучше. Но там это может быть связано не только со стимуляцией иммунитета, как может быть это связано также с тем, что там две дозы одинаковые, соответственно, это векторная вакцина, есть иммунитет не только к коронавирусному компоненту, но и к аденовирусному. И возможно, если мы делаем через больший срок вакцину, там спадает этот иммунитет к аденовирусу, что позволяет улучшить эффект.

Тем не менее, данные по другим вакцинам – мы знаем, что бустер лучше делать спустя некоторое продолжительное время. Это мы видим по календарю прививок, что, когда прививают детей, там интервалы очень большие между исходной вакцинацией и бустерной. Думаю, что за несколько лет мы придем к оптимальному интервалу и здесь. Но очевидно, что это не месяц, не два, и не три. Эти полгода, они взяты – я не хочу говорить «с потолка» – скажем так, это решение, обусловленное социальной и политической необходимостью. Потому что плохая программа, плохая ситуация, особенно в России, где очень низкий уровень вакцинации, большой уровень заболевших и смертей, и в попытке хоть что-то сделать, рекомендовали обязательный бустер. Как мы говорили, это поможет, может быть, уязвимым группам, привитым получить еще дополнительную защиту, чуть-чуть снизить циркуляцию вируса, но это радикальная мера. Правильно было бы допривить всех остальных.

У нас таже есть данные по другим вакцинам, что слишком маленький срок или слишком частая вакцинация могут привести в некоторых случаях к неприятным последствиям, потому что все время стимулировать так иммунитет бесконечно – это может быть чревато. Два основных направления: первое – это какие-то аутоиммунные реакции, если мы слишком часто даем одно и то же бессистемно, а второе – это может развиться, наоборот, толерантность некая к этому антигену, поэтому это может снизить эффективность. Поэтому, в лучше случае не надо без рекомендаций медицинских организаций попытаться собрать себе фулл-хаус всех вакцин, которые есть. Поэтому лучшее, что у нас сейчас есть – это слушать рекомендаций медицинских организаций. Возможно, с российскими тут могут быть разные вопросы, но поглядывая на ВОЗ, на CDC, на то, что они рекомендуют.

А. Петровская

И. Бодэ

Человек, даже привитый, даже переболевший, недавно переболевший, у которого есть иммунитет, в конечном итоге у него все равно иммунитет включиться к коронавирусу при повторной экспозиции к нему, но, к сожалению, это может занять достаточно продолжительное время и за это время у человека сильно ухудшится состояние. Поэтому мы и говорим, что сейчас нам важно поддержать высокий титр антител.

И судя по исследованиям, которые у нас есть, и судя по предыдущим данным, наш организм действует всегда примерно по одной схеме, и в случае с антителами это примерно та же самая история. То есть, мы примерно знаем, что через 6–8 месяцев у нас уменьшается драматически уровень антител, и это уже было показано в том числе и для антител к коронавирусу. Соответственно, когда у нас есть суперзлой штамм дельта, который нас всех атакует, и нам необходимо его быстренько связать и не дать ему распространиться по организму и делать свои темные дела, нам необходимо, чтобы титр антител был высоким. Соответственно, если наше драматическое падение наблюдается через 6–8 месяцев, следовательно где-то в это время нам необходимо прививать граждан. Так думают наши министерские работники, так думает наше правительство и так, в принципе, это логично. Это логичные меры.

Если мы будем исходить из нашей российской действительности, что мы можем сказать – во-первых, как уже коллега говорила, что действительно, вакцины скорее всего можно комбинировать, и даже если вы привиты «Спутником», вероятнее всего, все будет хорошо. У нас, конечно же, нет данных, но в этом плане мы можем очень косвенно, с оговоркой, с оглядкой, с осторожностью смотреть на данные по «AstraZeneca» и по «Johnson & Johnson», потому что «AstraZeneca» – это двухкомпонентная векторная вакцина, но там использован другой вектор. Вакцина «Johnson & Johnson» – это однокомпонентная вакцина, но там один из векторов, который использовался в «Спутнике», тоже используется в вакцине «Johnson & Johnson». Соответственно, мы можем очень косвенно предположить, что по «Спутнику» будут похожие данные. Естественно, у нас никаких данных нет, к сожалению, и в этом плане мы несколько ограничены в данных.

Что касается российских вакцин – в данном случае, тут у нас, к сожалению, нет особого выбора, если мы только не говорим про «Спутник V» или «Спутник Лайт». Сейчас организация здравоохранения придерживается того мнения, что для людей с компрометированным иммунитетом – то есть это первичные иммунодефициты или вторичные иммунодефициты, как ВИЧ-инфекция – и для пожилых людей, для людей, которые постоянно контактируют с большим количеством людей или контактируют с большим количеством потенциально зараженных людей, то есть это врачи, это социальные работники и так далее – им рекомендовано [прививаться] все-таки «Спутником V» и большинство медицинских работников, которые есть у меня в окружении, они идут и вакцинируются «Спутником V». Для общей популяции возможно будет достаточно одной бустерной дозы «Спутником Лайт».

Что касается «КовиВака»» и «ЭпиВакКороны» к сожалению, кроме народных исследований у нас сейчас нет никаких данных, поэтому дать рекомендации по «КовиВаку»» и «ЭпиВакКороне» сейчас невозможно. Можно почитать народные исследования – тут вопрос в том, насколько вы верите исследователям из «Телеграма». Они прекрасные люди и все замечательно, но это в любом случае не рецензированные данные, соответственно, тут есть определенные вопросы. Но в условиях, когда у нас вообще нет никаких данных, это все равно хлеб. И по «ЭпиВакКороне», скажем так, данные пока не очень убедительные. Что касается «КовиВака», то скорее всего, эффективность у вакцина есть, но возможно не настолько высокая, насколько у «Спутника», но мы очень-очень ждем статей. Авторы все обещают, но все их нет.

А. Петровская

По ревакцинации, учитывая ситуация в России и такую широкую циркуляцию вируса для индивидуальной защиты и защиты своих близких, которые не вакцинированы, видимо имеет смысл вакцинироваться, не дожидаясь каких-то серьезных данных. Если прошло полгода и больше после болезни и после вакцинации– после болезни вообще сразу можно – потому что исходя из этой ситуации вы снижаете риски, что вы вдруг заболеете тяжело, а больницы в таком состоянии, что лучше туда сейчас не попадать. Поэтому похоже сейчас так. Была бы другая ситуация с вирусом, были бы другие рекомендации.

А. Петровская