новые положения в пенсионной реформе; реформа обязательного медицинского страхования - Михаил Дмитриев - Интервью - 2004-03-30

30 марта 2004 года

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" первый заместитель министра Министерства экономического развития и торговли Михаил Дмитриев

Эфир ведет Ксения Ларина

К. ЛАРИНА В гостях у нас в это время первый заместитель министра Министерства экономического развития и торговли Михаил Дмитриев. Здравствуйте, Михаил Эгонович.

М. ДМИТРИЕВ Добрый день.

К. ЛАРИНА Ответственный за реформу обязательного медицинского страхования, так мы сегодня обозначим нашего гостя, потому что речь пойдет именно об этом. Михаил Эгонович нам обязан объяснить, в чем же смысл этой реформы, которая должна была быть, по идее, уже сегодня быть внесена в ГД на утверждение, этот законопроект. Я хочу просто напомнить ситуацию, что были спорные моменты в проекте этого закона, спорные моменты, которые обозначались конфликтом между министерством финансов и Минэкономразвития. В чем самый главный камень преткновения, для начала нам объясните?

М. ДМИТРИЕВ Главный камень преткновения, конечно, где взять деньги, каким образом их передать в систему медицинского страхования.

К. ЛАРИНА Т.е. Минфин отказал в деньгах?

М. ДМИТРИЕВ Не совсем так. Минфин предложил их найти способом, который денег не дает.

К. ЛАРИНА Хорошее предложение.

М. ДМИТРИЕВ В действующей системе медицинского страхования все 11 лет ее существования имелся очень большой дефицит средств. Денег не хватало на то, чтобы оплачивать всю медицинскую помощь, которую страховые организации должны предоставить больным, точнее, организовать ее предоставление. В результате система работала из рук вон плохо, потому что когда пациент приходит в поликлинику или в больницу, а деньги реальные за ним не идут на оплату лечения, то и отношение к пациенту, естественно, меняется на весьма негативное.

К. ЛАРИНА Вернее, даже не меняется, а остается таким же, как и было.

М. ДМИТРИЕВ Либо просто начинают просить доплатить из своего кармана, что сплошь и рядом происходит. Собственно, эту главную проблему медицинского страхования мы и пытались решить в законе, потому что главный смысл новой системы медицинского страхования это вооружить пациента реальным рычагом влияния на медицинских работников. По сути дела, предоставить ему деньги, которые за него будут оплачиваться, куда бы он ни обратился. Он сам имеет возможность выбрать страховую организацию, поликлинику, больницу. Куда бы он ни обратился, за ним идут деньги, причем деньги в нужном объеме, столько, сколько реально стоит лечение. Если это условие не соблюдается, то и система начинает рассыпаться, все ее преимущества сводятся практически на нет. То, что на сегодня предложено министерством финансов, заключается в следующем, примерно 40% финансирования страховой медицины, так или иначе, и в старой системе, и в новой системе должны давать субъекты РФ. Они должны из своих бюджетов выплачивать страховые взносы за неработающих граждан в систему медицинского страхования. До сих пор субъекты весьма недисциплинированно выполняли эту задачу. Уровень исполнения ими своих обязательств составлял в лучшем случае 40-50% от стоимости страховых взносов за неработающее население. Это была главная причина дефицита в системе и того, что система плохо работает. В новом законе мы предложили жесткую систему стимулов и санкций к субъектам, чтобы они в полном объеме свои обязательства исполняли, но в пределах своей платежеспособности. Если субъект не имел денег, ему предоставлялись федеральные дотации, так устроят закон. Ни от одного субъекта федерации не требовали больше, чем у него действительно в бюджете есть на цели здравоохранения и страховой медицины. Все бы платили столько же, но платили бы по-новому, в систему медицинского страхования, она была бы наполнена деньгами. Особенность нового закона состоит в том, что он предлагает субъектам добровольно участвовать в страховании неработающего населения. Т.е. никого не принуждают платить, но если субъект РФ вносит деньги на страхование неработающего населения, то ему доплачивает РФ из федерального бюджета довольно большие деньги, за то же неработающее население. Дополнительно гораздо большие средства, чем сейчас, будут поступать из федерального фонда обязательного медицинского страхования. Опять-таки за счет федерального источника. Благодаря этим стимулам у субъектов возникал интерес платить и выполнять свою часть обязательств в полном объеме, система наполнялась бы деньгами. Теперь, к сожалению, нам предлагается сделать то же самое, но в схеме, когда субъект РФ формально обязан платить эти взносы, но как только возникает на федеральном уровне, федеральным законом, обязанность субъекта федерации платить взносы за неработающее население, возникает в соответствии с нормами конституции так называемый не финансируемый мандат. По конституции, если РФ обязывает наши регионы платить за что-то из своих бюджетов, что входит, собственно, в исключительную компетенцию самих территорий, охрана здоровья у нас по Конституции это в компетенции, прежде всего, субъектов РФ и органов местного самоуправления, все возникающие при этом расходы РФ обязана возместить из федерального бюджета. Поскольку в федеральном бюджете таких огромных денег, речь идет о многих десятках миллиардов рублей, мы найти не смогли, на поиски этих денег мы в свое время потратили полтора года в бесплодных объяснениях с министерством финансов, то, естественно, сейчас мы получили ситуацию, когда предложение Минфина фактически создает дыру в федеральном бюджете, поскольку РФ не сможет возместить регионам расходы на уплату взносов за неработающее население. С другой стороны, дестимулирует закон платить эти взносы. Почему потому что регион знает, он заплатит или не заплатит свою часть взносов за неработающее население, все равно федеральная система обязательного медицинского страхования обязана будет профинансировать всю помощь гражданам, независимо от того, уплатил субъект деньги или нет.

К. ЛАРИНА Давайте пока прервемся, поскольку у нас сейчас краткий выпуск новости.

НОВОСТИ

К. ЛАРИНА Я хочу напомнить, что система обязательного медицинского страхования в том виде, в котором она сегодня существует, и по законопроекту, который пока еще не внесен в ГД, она, судя по всему, не устраивает не только министерство финансов, но и большинство людей, которые пользуются медицинскими услугами, это раз, и которые работают в сфере медицины, я имею в виду, прежде всего, врачей. С кем бы я на эту тему ни разговаривала, люди не то, что негативно, а активно негативно к этому относятся. Как вы думаете, почему?

М. ДМИТРИЕВ Я думаю, правы и пациенты, и медики. Пациенты правы, потому что они в системе медицинского страхования сегодня не получают должного внимания со стороны медицинских работников, не в состоянии многие важные виды медицинской помощи получить бесплатно, потому что от них требуют доплачивать за то, что якобы предоставляется бесплатно. А медицинские работники, тоже понятно, почему, они недовольны, от них просят услуги лечебной помощи на три рубля, а реально выдают полтора или два. Естественно, где-то нужно найти еще рубль, ведь медицина является бесплатной для пациента, но отнюдь не для самих медицинских организаций. Им надо платить зарплату, оплачивать лекарства и питание пациентов, коммунальные услуги, за все это с них спрашивают по полной.

К. ЛАРИНА Вырастет зарплата у медиков в результате реформы обязательного медицинского страхования?

М. ДМИТРИЕВ Если мы решим ту задачу, которую мы перед собой ставим, т.е. в полном объеме профинансировать все обязательства системы медицинского страхования, то существенно улучшится финансирование тех медицинских организаций, которые включатся в новую систему. Как показывает опыт других стран, сходных с нами по стартовому состоянию системы пример Кыргызстана, который такую же систему уже у себя внедрил ее внедрение ведет к довольно заметному росту зарплаты медицинского страхования. В Киргизии в первый год работы в новой системе в тех областях, где она была внедрена, зарплата медиков возросла в 2.5-3 раза буквально за один год.

К. ЛАРИНА Что касается самого качества медицинского обслуживания, я подхожу постепенно к вопросу, который мы слушателям зададим, каким образом обеспечить это качество? Должен же какой-то договор заключаться с гражданином, чтобы он понимал, на что он имеет право, на что он не имеет права?

М. ДМИТРИЕВ Да, совершенно верно. Здесь в действующей системе тоже немало проблем, которые дезориентируют пациентов, не позволяют им в полной мере реализовывать свои права, потому что в действующем законе существует масса путаницы. С одной стороны, пациент вроде бы имеет право на все. Он имеет право выбрать страховую организацию, имеет право выбрать лечащего врача, поликлинику, госпиталь. С другой стороны, то же самое во многом имеет право его работодатель, т.е. по закону договор со страховой организацией заключает не пациент, а предприятие, где этот человек работает. А что бывает, если человек работает на нескольких работах сразу? А что будет, если вдруг в какой-то момент человек ушел с места работы, временно остается без работы? На эти вопросы закон действующий дает невнятные ответы, это не позволяет реально многим пациентам использовать те рычаги влияния на медицинские организации, на врачей, которые заложены в закон. Свои права отстаивать по действующему закону очень трудно, потому что он просто невнятный, он всех запутывает.

К. ЛАРИНА Скажите, чем была плоха советская модель? Ведь не секрет, что большинство наших слушателей как раз вспоминают с ностальгией ту советскую систему, советскую модель здравоохранения, которая, как кажется, устраивала?

М. ДМИТРИЕВ Советская модель в свое время решила важные проблемы. Когда в стране практически не было всеобщей медицинской системы, когда элементарная медицинская помощь была доступна узкому кругу богатых, как это было в царской России, элементарное обеспечение всеобщей доступности таких стандартных, примитивных, самых основных услуг здравоохранения большинству граждан, это было целой революцией. Действительно, это позволило избежать массовых эпидемий, заболеваний инфекционными болезнями. Это позволило значительно снизить детскую смертность, решить многие другие проблемы здравоохранения. Но ведь медицина на протяжении 20 века не стояла на месте. Сейчас появляются все более и более сложные и прогрессивные технологии, возникают все более строгие требования к качеству медицинской помощи. И система командная, система административная, где у пациента не было выбора, а у врача не было никаких материальных стимулов добиваться лучших результатов, применять последние достижения науки и техники, эта система в новых условиях уже себя исчерпала. Именно поэтому, вроде бы все говорят с ностальгией, у нас была советская система, но ведь и в советское время у нас и продолжительность жизни, и уровень заболеваемости, и детская смертность были выше, чем в развитых странах.

К. ЛАРИНА И коррупция, и взятки.

М. ДМИТРИЕВ Все носили подарки врачам, точно также какие-то, хоть чуть-чуть нестандартные виды лечения надо было получать по знакомству. И равного доступа к наиболее прогрессивным медицинским технологиям не было и в помине. Да, были закрытые поликлиники для ведомств, для номенклатуры партийной, но рядовые граждане практически не имели доступа к таким видам лечения. Они пользовались медициной достаточно примитивных технологий, которая, естественно, и обеспечивала совсем иной уровень здравоохранения, чем в развитых странах. Уровень здоровья советских граждан, естественно, был ниже, чем уровень здоровья в тех странах, которые применяли другие, более сильные методы организации медицинской помощи.

К. ЛАРИНА Может быть, просто еще рано говорить о такой системе здравоохранения, о которой вы говорили в течение 15 минут? Учитывая, что проблема недофинансирования, проблема недостачи материальной, она тотальна на всех сферах нашей сегодняшней жизни, что там говорить? Откуда нам взять деньги? Это же невозможно.

М. ДМИТРИЕВ Сейчас как раз, прежде всего, и нужно говорить об этом. В нашей медицине просто недостаток финансирования это проблема номер два. Проблема номер один это неспособность эффективного интереса пациентов использовать то финансирование, которое есть. У нас очень часто заставляют пациентов доплачивать за элементарные медикаменты в стационарах, в то же время посмотрите, в Москве 117 компьютерных томографов. Этого достаточно, чтобы обеспечить всю Западную Европу компьютерными томографами. Тем не менее, это в одном городе Москве. Все это куплено на бюджетные деньги. Это те деньги, которых не хватает на элементарное лечение, без которого пациенты страдают, иногда даже просто умирают.

К. ЛАРИНА Но все, что касается компьютерной томографии, по-моему, это глубоко платная услуга.

М. ДМИТРИЕВ Совершенно верно, но ведь эти компьютерные томографы в подавляющем большинстве приобретены на бюджетные деньги, которые оторваны от лечения пациентов. Такие перекосы в существующей системе финансирования практически неизбежны, если мы не изменим эту систему. Главное изменение, которое необходимо ввести, это чтобы деньги в системе здравоохранения следовали строго за пациентом, не за компьютерным томографом, а за пациентом, у которого возникла какая-то проблема. В момент его обращения к врачу и должны поступать деньги в соответствующее медицинское учреждение. Тогда отношение к пациентам меняется радикальным образом. Деньги распределяются, действительно, в соответствии с тем, кто и на каком уровне качества в состоянии пролечить пациента. Хорошо лечишь к тебе приходит больше пациентов, больше денег. Плохо лечишь, соответственно, у тебя проблемы, никаких томографов.

К. ЛАРИНА Кстати, давайте вспомним, что у нас существует закон об обязательном медицинском страховании, по которому мы живем. И по идее, какие-то важные моменты должны исполняться и работать. Механизм не отработан, по-прежнему и очереди в поликлиниках, и врачей не хватает. И мало этого для того, чтобы выбрать врача, тебе необходимо получить направление. Просто так не сможешь прийти в ту поликлинику, в которую ты хочешь прийти, обязательно нужно найти для этого легальный ход.

М. ДМИТРИЕВ Да, совершенно верно. Но это та проблема, которая связана с тем, что действующий закон провозглашает принцип, что деньги следуют за пациентом. Но реально за пациентом передается гораздо меньше денег, чем надо. В такой ситуации все стимулы работают шиворот-навыворот. Все равно пациента просят доплатить, потому что государство не в состоянии оплатить полную стоимость медицинской помощи.

К. ЛАРИНА Т.е. де-факто получается у нас платная медицина на сегодня.

М. ДМИТРИЕВ По сути, она наполовину платная, потому что те дырки, которые возникают в государственном финансировании, все равно, так или иначе, закрывают пациенты. А если они не доплачивают, то страдает качество оказанной ими медицинской помощи.

К. ЛАРИНА Правильно ли я понимаю, что если закон об обязательном медицинском страховании будет принят в той или иной форме, когда-нибудь же будет принят, невозможно же, чтобы на другой день он заработал?

М. ДМИТРИЕВ Нет, конечно. И задача, которая перед нами стоит, это колоссальная по своей сложности задача, выходящая за рамки просто организации финансирования. Реально ведь надо еще и многое изменить в самих медицинских организациях для того, чтобы новая система, действительно, заинтересовала врачей. Ведь сегодня бюджетные учреждения, которые существуют, в том числе, и в рамках обслуживания по медицинскому страхованию, они финансируются по смете. В рамках этой схемы финансирования, если учреждение заработало больше денег, отнюдь не факт, что эти деньги дойдут до врача. А если они до врача не доходят, если они оседают где-то еще, расходуются на непрофильные направления деятельности учреждения, то, естественно, у врача не стимула хорошо лечить пациента. Поэтому еще одна задача, которая должна быть решена, это реструктуризация бюджетной сети. Преобразование многих учреждений здравоохранения в такие формы, где деньги, если учреждение их зарабатывает, не просто попадают учреждение, но попадают непосредственно тем врачам, которые оказывают медицинскую помощь, чтобы у них возникала заинтересованность.

К. ЛАРИНА А что вообще про врачей сказано в вашем законе?

М. ДМИТРИЕВ Что касается врачей, то закон регулирует главное обстоятельство, а именно ту схему движения денег, которая действительно гарантирует, что при обращении пациента в соответствующую поликлинику или стационар, деньги в полном объеме попадут туда немедленно из страховой медицинской организации. Остальные аспекты деятельности учреждения нам необходимо урегулировать будет в других федеральных законах, которые мы сейчас готовим, в частности, как устроена сама работа учреждения, как в нем распределяются финансы, как оно управляются, кто отвечает за качество, кто отвечает перед пациентом за своевременное и незамедлительное оказание помощи. Все это законодательство, регулирующее статус медицинских и других бюджетных организаций. И эти законы тоже надо подготовить и принять.

К. ЛАРИНА Говорим мы об обязательном медицинском страховании, еще существует добровольное медицинское страхование.

М. ДМИТРИЕВ Это еще одна тема.

К. ЛАРИНА Взаимодействие двух видов страхования тоже достаточно тяжелая вещь.

М. ДМИТРИЕВ Эта тема интересна вот с какой точки зрения, все-таки люди у нас в стране имеют разные доходы, несмотря на то, что в рамках новой системы государственного медицинского страхования, действительно, существует возможность очень серьезно повысить качество лечения пациентов, все равно будут пациенты, которые будут готовы заплатить дополнительные деньги из своего собственного кармана или за счет работодателей, при этом получить более технологически совершенную, более сложную медицинскую помощь, которая может дать, естественно, лучший лечебный результат. В действующих условиях объединять средства государства и средства граждан не допускается. Получается так, допустим, гражданин захотел элементарно сделать несложную операцию, например, аппендицита, но с помощью более современных технологий. Он отказывается от лечения в рамках обязательного медицинского страхования, он оплачивает эту операцию самостоятельно, либо за счет страховой организации, либо за счет работодателя, либо как-то еще. Но те деньги, которые за него должны были быть выделены государством, никак на лечение этого пациента не попадают.

К. ЛАРИНА А почему? Можно же разницу доплатить и все.

М. ДМИТРИЕВ Совершенно верно, об этом и идет речь в рамках реформы, чтобы те граждане, которые все-таки предпочитают пользоваться негосударственной медициной, могли бы часть государственных денег, которые на их страхование уже выделены, уплачены в виде единого социального налога или других источников, чтобы часть этих денег граждане получили на дотацию для оплаты медицинской помощи в рамках добровольного медицинского страхования. Пока наше законодательство этого делать не позволяет. Но мы уверены, что многим миллионам, может быть, десяткам миллионам граждан схема дотации для добровольной медицины за счет государственных средств была бы очень выгодна, и они хотели бы ей воспользоваться.

К. ЛАРИНА Можно вам задать личный вопрос?

М. ДМИТРИЕВ Да.

К. ЛАРИНА Ваша семья где лечится?

М. ДМИТРИЕВ Моя семья, к сожалению, лечится в 4-м медицинском управлении. К сожалению в том плане, что это, конечно, несправедливо. Это привилегия чиновников. В рамках реформы административной мы ставим вопрос о том, чтобы от этих привилегий тоже отказаться, по крайней мере, перевести их в более прозрачную форму. Не потому, что я недоволен, как меня лечат, там лечат на самом деле неплохо, действительно бесплатно. Но это не прозрачная схема, никто не знает, сколько на каждого такого пациента тратится в ней денег, тратится гораздо больше, чем на одного рядового гражданина. Если государство принимает решение, что оно должно предоставлять чиновникам дополнительную медицинскую помощь как работодатель, то делать это нужно так и для граждан других работодателей, в рамках сочетания обязательного и дополнительного медицинского страхования. В виде доплат государственной страховки, прозрачно, которые проходили бы через федеральный бюджет и утверждались бы ГД. Пусть законодатели решат, сколько надо доплатить на каждого чиновника, чтобы его лучше лечить, если такое решение принимается законодателями, которых избирали граждане.

К. ЛАРИНА У нас время новостей, потом продолжим.

НОВОСТИ

РИКОШЕТ

К. ЛАРИНА Итак, мы вас спросили, улучшится ли качество медицинского обслуживания при обязательном медицинском страховании. Всего у нас зафиксировано 2 474 звонка, из них 94% наших слушателей считает, что качество медицинского обслуживания не улучшится. И всего лишь жалкие 6% питают какие-то надежды. Это катастрофа, как вы считаете? С чем вы связываете такие результаты?

М. ДМИТРИЕВ Такая реакция соответствует ситуации вот в каком смысле, практически 10 лет мы, так или иначе, кормили обещаниями граждан о том, что мы улучшим ситуацию в здравоохранении. Но сделать это не удалось, потому что необходимые преобразования, в том числе связанные с улучшением финансирования, не происходили. И когда 10 лет люди ждут, потом ничего не происходит, естественно, что они уже не верят, что когда-либо это может измениться.

К. ЛАРИНА Может быть, информации недостаточно?

М. ДМИТРИЕВ Конечно, это связано с тем, что недостаточно информации. Но люди, прежде всего, верят тому, что они видят собственными глазами. Собственными глазами они видят, что ситуация в здравоохранении, действительно, не улучшается сколько-нибудь значительно, несмотря даже на то, что объем финансирования в реальном выражении вырастет в полтора раза, за последние четыре года он вырос очень резко. Но ситуацию это никак улучшило существенным образом. Это говорит, на самом деле, такой результат опроса, о том, насколько тяжелейшая задача реально перед всеми нами стоит, перед чиновниками, перед гражданами, в том, чтобы добиться реального перелома ситуации, потому что нам необходимо будет действительно не только наладить новые механизмы, которые способны улучшить качество лечения больных, но и придется переломить этот барьер недоверия, барьер инерции убежденности в том, что лучше никогда не будет, скепсис людей. А скепсис вполне оправданный и понятный.

К. ЛАРИНА Тут еще можно сказать спасибо нашим слушателям за то, что они нам подарили еще одну тему для очень важного разговора. Сегодня, естественно, мы ее уже не коснемся, поскольку время истекло, это вопрос подготовки профессиональных кадров.

М. ДМИТРИЕВ Вы абсолютно правы, в образовании, по сути дела, у нас те же проблемы, что и в здравоохранении. Система образования, особенно профессионального образования, во многом осталась неизменной по механизму финансирования по принципам организации тех времен, но при этом наполовину она коммерциализовалась и легально за счет расширения платного приема, который уже больше половины всего приема составляет, и нелегально за счет расширения неформальных поборов. С системой образования нам тоже необходимо делать что-то очень серьезное, мы примерно представляем, что, чтобы не возникало тех проблем, о которых сейчас говорили, с подготовкой медицинского персонала. Потому что иначе через 10-15 лет все это низкое качество выпускников в профессиональной школе отразится на нас как на потребителях товаров и услуг.

К. ЛАРИНА Ну что же, мы вынуждены заканчивать нашу программу, напомню, что нашим гостем был Михаил Дмитриев, первый заместитель министра экономического развития и торговли, говорили мы об обязательном медицинском страховании.