новейшие разработки в области сердечно-сосудистой хирургии - Лео Бокерия - Интервью - 2004-01-27

27 января 2004 года

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" Лео Бокерия, директор Центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева.

Эфир ведет Марина Аствацатурян.

М. АСТВАЦАТУРЯН Редкая неделя обходится без новостей о тех или иных экспериментальных успехах в области применения стволовых клеток. Это бывают опыты на мышах, как правило, на каких-то животных, какие-то были данные и на человеке, даже попытка лечения болезни Паркинсона с применением стволовых клеток. Это починочный материал, но пока он находится в разработке эксперимента. Принято говорить, что клеточная терапия, терапия с применением стволовых клеток это медицина будущего, но известно, что уже сейчас в нашей стране в вашем центре есть определенные успехи, лежат они, естественно, учитывая вашу специальность, в области кардиохирургии. О чем можно уверенно говорить сейчас в этой области?

Л. БОКЕРИЯ Действительно, кардиологический профиль это, видимо, один из главных, который принципиально может быстро развиваться, потому что кардиология это все-таки система кровообращения. Следовательно, есть пути доставки препарата. Кроме того, кардиология, я имею в виду весь спектр кардиологического лечения, включая кардиохирургические, для нее сегодня есть целый ряд приложений, которые позволяют определить эффективность этой методики. Сегодня объективно врач располагает двумя основными подходами для лечения кардиологических больных, используя генно-клеточные технологии. Во-первых, это генные препараты, которые способствуют усиленному росту сосудов. Второе, это накопление, скажем, мышечной массы миокарда, это использование клеток как таковых. В нашем центре совместно с институтом биологии гена был разработан новый препарат, который называется "Ангеостимулин". Это ген, который способствует развитию сосудов. Очень часто есть такие состояния, они касаются сердца, они касаются сосудов, питающих периферию, ноги, например, когда хирургические пособия себя исчерпывают в связи с тем, что сосуды очень тонкие, шунтирование невозможно. В этих случаях, конечно, использование такого препарата обещает очень много.

М. АСТВАЦАТУРЯН Т.е. это своего рода альтернатива получается, более совершенная, тем методам, которые применялись раньше? То же самое шунтирование, скажем, сосудов? Или не совсем так?

Л. БОКЕРИЯ Нет, в чистом виде, конечно, лучше сделать шунтирование сосудов для того, чтобы по прямой направить кровоток, потому что введение препарата, разумеется, требует времени достаточно большого, поэтому человек не сразу получает облегчение, улучшение. Этот факт сам по себе присутствует. Но, с другой стороны, конечно, мы сегодня свои процедуры шунтирования, я имею в виду не только сердце, но и периферические сосуды, дополняем введением этого препарата в тех случаях, когда какую-то часть сосудов не удается остановить. Речь идет, стало быть, о генных препаратах, которые помогают развивать сосуды. Есть и другая сторона вопроса, чтобы не переборщить с количеством этих сосудов. Но это другой вопрос.

М. АСТВАЦАТУРЯН Вопрос регуляции?

Л. БОКЕРИЯ Да. Что касается непосредственно клеток, то здесь есть несколько возможностей для их использования у больных сердечно-сосудистого профиля. Мы располагаем всеми этими возможностями, в том числе благодаря кооперации с американскими учеными и с нашими специалистами смежных областей. У пациента можно взять немного костного мозга, дальше существует два пути использования этого препарата. Один путь использования непосредственно стволовой клетки, тогда она самостоятельно дифференцируется уже в новом месте, это есть особенность природы, когда что-то происходит с органом, то организм выбрасывает эти клетки туда, в эту область. Но он их выбрасывает мало, время нужно. Поэтому один путь, значит, ввести эти клетки в чистом виде, как они называются стволовыми клетками, а в другом виде выполнить их пассаж до определенного уровня, до уровня, предшествующего непосредственно той клетке, которая нужна в этом месте, затем это ввести. Мы используем оба варианта здесь. Следующий вариант это использования чужих мышечных клеток, в этом аспекте мы работаем с американцами, здесь были выполнены, в частности, я выполнил первые в мире три операции.

М. АСТВАЦАТУРЯН Когда это было?

Л. БОКЕРИЯ Это было в декабре 2002 г., это клетки, взятые из одной из бедренных мышц человека, затем путем специального пассажа получаются миллиарды этих аллогенных миобластов. Здесь есть и плюс, и минус. Плюс состоит в том, что вы можете иметь столько клеток, сколько вам нужно. Например, двум больным я ввел в тот день 1 млрд. 200 млн. клеток, а одному больному 1 млрд. клеток. С другой стороны, поскольку это чужеродный материал, он требует применения того комплекса, который применяется при трансплантации. Правда, очень небольшие дозировки применяются препарата, но, тем не менее, в течение нескольких месяцев человек должен их применять, второй аспект. Третий аспект применения клеток это клетки, которые могут быть получены из плаценты человека. Вокруг этого много спекуляций. Я считаю, что там два аспекта, аспект медицинский, потому что, действительно, не очень хорошо известно, в каком направлении может пойти развитие клетки, и аспект чисто коммерческий. Мы прекрасно знаем, ни для кого не секрет, что этот материал идет в парфюмерную промышленность. Скорей всего во многом и благодаря влиянию этому возникла вся шумиха, потому что плацентарного материала, как вы сами понимаете, очень много.

М. АСТВАЦАТУРЯН Его выбрасывают, он никому не нужен.

Л. БОКЕРИЯ Он не выбрасывается, оказывается. Может быть, он где-то и выбрасывается, как раньше.

М. АСТВАЦАТУРЯН Во всяком случае, ни ребенку он уже не нужен после того, как он родился, ни матери.

Л. БОКЕРИЯ Он никому не нужен. Эти препараты, которые сделаны на очень солидной научной основе, которые дают возможность выделить миобласты, они не обладают антигенной активностью. Т.е. это не чужеродная ткань, с точки зрения опасности, она конечно более, видимо, жизнеспособная, чем ткань взрослого человека. Хотя тут надо, конечно, посмотреть.

НОВОСТИ

Л. БОКЕРИЯ У кого мы применяли аллогенные факторы и клеточные технологии это больные, которые перенесли обширный инфаркт миокарда, со сниженной сократительной функцией миокарда, люди, у которых трудно восстановить кровоток, скажем, сердца или в конечностях в полном объеме. Здесь мы применяем вместе с операцией аорто-коронарного шунтирования введение препарата. По аналогичной методике мы использовали и аллогенные миобласты, над которыми мы работаем вместе с американцами. Непосредственное использование собственного костного мозга мы используем сейчас преимущественно в острой стадии инфаркта или нестабильной стенокардии, когда за очень короткий промежуток времени можно приготовить этот препарат, ввести во время процедуры, которые мы делаем, стентирование например. На мой взгляд, самым интересным разделом нашей работы является раздел, который мы использовали у маленьких детей. Рождаются такие дети, их относительно немного, к счастью, у которых одна из артерий, питающих сердце, левая коронарная артерия отходит не от аорты, а от легочной артерии. Что это значит? Это значит, что эта артерия, которая питает левый желудочек, несет венозную кровь. Эти дети, большинство из них умирает до года, пока они еще не умерли, они переносят несколько инфарктов миокарда, у них развивается аневризма сердца, тотальный аневризм, т.е. они переживают классический пример атеросклеротического поражения сосудов у взрослых именно из-за того, что эта артерия неправильно отошла. Поэтому это является, вообще-то говоря, природной моделью для исследования этих механизмов воздействия. Мы впервые в практике использовали у этих детей клеточные технологии. Я должен сказать, что сама по себе операция у ребенка очень большая, она требует устранения аневризма, т.е. омертвевшей части левого желудочка, как правило, замены клапана. Такая геометрическая реконструкция полости левого желудочка.

М. АСТВАЦАТУРЯН Все такое маленькое

Л. БОКЕРИЯ Да, пересадить надо эту артерию на место в аорту. А на месте образовавшегося дефекта, откуда вы взяли эту артерию, там нужно, соответственно, заплатку сделать, т.е. это огромная операция, которая выполняется у взрослых по поводу атеросклероза. Но поскольку значительная часть сердца уже омертвела у него, она резецирована, конечно, здесь ему нужно находить какие-то дополнительные пути к поддержке миокарда. Мы получили очень хорошие результаты в результате использования этих больших операций.

М. АСТВАЦАТУРЯН Т.е. прошло уже какое-то время, вы можете говорить, год?

Л. БОКЕРИЯ Да, около года прошло.

М. АСТВАЦАТУРЯН Вы наблюдаете этих детишек?

Л. БОКЕРИЯ Да. Я должен сказать, что в пользу того, что это целесообразно, свидетельствует другой факт у этих же детей. Есть такие дети, у которых эту артерию невозможно пересадить, она облитерируется на протяжении, она начинает закрываться. Им производится перевязка этой артерии. Тогда правая коронарная артерия не имеет сброса, что называется, она больше посылает крови в сердце. Так вот, поразительные результаты у этих детей, у нас была группа все предыдущее время, 40 лет, когда им просто перевязывали, на этом останавливались. Мы посмотрели сейчас этих детей, которым невозможно сделать большую реконструкцию, поразительные результаты, очень хорошее восстановление кровообращения и т.д. Это, конечно, самый начальный опыт, только 7 детей. Но я думаю, что он прояснит очень многие вопросы и у взрослых, почему я так долго об этом говорю, потому что основное применение это будут взрослые, разумеется. Но этот ребенок, к несчастью оказавшийся с такой патологией, он, конечно, служит лоцманом в будущем этом море.

М. АСТВАЦАТУРЯН Стволовые клетки у многих ассоциируются именно с детьми еще нерожденными, с эмбрионами. Ни для кого не секрет, есть большая доля абортов, во многих странах этот (абортный) материал используется именно пока что в экспериментах, чтобы посмотреть, нащупать какие-то пути клеточной терапии, очень много этических споров, можно использовать его или нельзя. Именно этических, биология не вызывает ни у кого сомнений. Лично вы как относитесь к этим разговорам?

Л. БОКЕРИЯ Аборты были, есть и будут, такова наша природа. Поэтому я считаю, что надо просто отключить от микрофона людей, которые против. Если бы они сталкивались так же, как мы, с теми несчастьями, которые приводят не только к смерти человека, но и разрушают семью в результате этого, разрушают общество и т.д., то я думаю, что, видя глаза этих умирающих людей, они бы никогда себе не позволили такое говорить. Они ведь чем аргументируют они ведь аргументируют это тем, что непорядочные врачи и т.д., и т.п. Я получал несколько писем. Я написал ответ вы мне назовите врача, одного врача, я отрекусь от того, что я говорю, потому что врач, который 6 лет проучился, врач, который шел в медицинский институт, зная, что он не разбогатеет, это человек, изначально неспособный на такую подлость, которую ему приписывают.

М. АСТВАЦАТУРЯН Использовать зародышей только для этой цели, а не потому, что родители решили прервать жизнь этого ребенка.

Л. БОКЕРИЯ Поэтому отдайте это врачам и законодательным органам, разработать правила работы с этим препаратом, во время войны были спасены десятки тысяч людей при использовании трупной крови, это тоже вроде бы как-то аморально, взять у мертвого и перелить живому, но ведь спасли десятки тысяч, я повторяю, людей, которые не просто вернулись в строй, но и потом защищали страну и создали какое бы то ни было общество, в котором мы сегодня живем.

М. АСТВАЦАТУРЯН Кто ваши учителя были, кого вы считаете?

Л. БОКЕРИЯ Я заканчивал Первый Московский медицинский институт, там же учился в аспирантуре, моим учителем был академик Владимир Васильевич Кованов, крупнейший наш специалист в области оперативной хирургии, человек, который прошел всю войну, он был ректором Первого Московского медицинского института, потом был вице-президентом академии. Он создал очень большую школу, из этой школы вышли Валерий Иванович Шумаков, Глеб Михайлович Соловьев, Георгий Бредикис и многие другие, может быть, не столь известные. Все они прошли, так же, как и я, его аспирантуру в разные годы. А затем мне в жизни очень посчастливилось, я был по распределению направлен в институт сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, после завершения кандидатской диссертации, хотя Владимир Васильевич очень хотел, чтобы я у него остался. Начиная с 1968 г. до 1994 г. я работал с Владимиром Ивановичем Бураковским, был его заместителем 17 лет. Я считаю, что Владимир Иванович это личность, сопоставимая с историческими классиками медицины. Конечно, к нему я часто употребляю этот термин, как о великом кардиохирурге современности, я думаю, что к нему вполне может быть применен термин, который применяется к нескольким классикам античной и поздней истории.

М. АСТВАЦАТУРЯН И последний, наверное, вопрос, мы говорили вокруг кардиологии, новые технологии, новые методы, очень банальный вопрос, но, разговаривая с врачом, нельзя упустить такую возможность и не попросить его дать рекомендации широкой аудитории. Чтобы не доводить до таких операций, замечательно, что они есть, замечательно, что вы спасаете людей, но, может быть, что-то можно сделать вообще, чтобы оставаться здоровым очень долго?

Л. БОКЕРИЯ Я думаю, что здоровье человека в его собственных руках, за исключением того периода, пока он находится на попечении родителей, конечно, пока он под родительским оком. Но если мы говорим о взрослых людях, то, во-первых, надо всегда помнить и знать своих родителей, даже не столько, чтобы в благодарности выражаться, а для того, чтобы представлять свое будущее, нет ли каких-то серьезных отклонений от того, чем живут родители, ближайшие дедушка с бабушкой, предположим. Второе, мне кажется, что человек должен вести одинаковый образ жизни в течение всей жизни, не изменять своим привычкам особенно, потому что любая смена привычек это все-таки ломка стереотипа, это никогда хорошим ничем не заканчивается. Я не говорю, конечно, о вредных привычках, я считаю, что сильный человек категорически не должен курить, потому что кроме того, что всем известно, это крайне отрицательное воздействие никотина с очень частым сердечным ритмом, с очень частым дыханием, с повышенным метаболизмом, обменом веществ и т.д., курение приводит к механическому повреждению легких. Я каждый день, 4-5 раз в день вижу грудную клетку больного, к счастью, половина из них это дети, а у взрослых, у курильщиков это просто страшно смотреть, это черная ткань, которая, вообще удивляешься, как вообще человек еще живет, это приводит к тому, что появляется раньше, чем положено, одышка, человек не может заниматься физкультурой, потому что мизерные возможности легкого крайне ограничены в этом смысле. Поэтому, конечно, бросить курить здравомыслящий человек должен всегда поставить себе целью. Я не настаиваю категорически, потому что я понимаю, что это очень сложно, но я хочу сказать, что человек должен понимать, что если у него есть сила воли, он должен когда-то это сделать. Второй вопрос, алкоголь, был придуман для того, чтобы человеку было интереснее на белом свете жить, я сам очень люблю, но я хотел предупредить, что, во-первых, конечно, надо употреблять качественные напитки, это должно стоять во главе угла, особенно в связи с тем, что творится у нас сегодня на рынке. Во-вторых, конечно, надо пить то, что не вредит все-таки здоровью. Сегодня установлено достоверно, что очень полезным является красное вино.

М. АСТВАЦАТУРЯН Антиоксиданты?

Л. БОКЕРИЯ Компоненты, которые оно содержит, оно просто полезное, конечно, не в больших тоже дозах, до 2 стаканов, предположим. Хотя, если человеку долго приходится сидеть за столом, тут меняются всякие режимы, но, в принципе, я бы подчеркнул, что сегодня самое главная задача, чтобы это были качественные напитки. Дальше, надо, конечно, управлять своей нервной системой, нельзя применять снотворное, я категорически против этого. Надо приучать себя засыпать без снотворного. Даже многочисленные волнения, которые могут выпасть на долю любого из нас, надо суметь себе сказать, что без нас этот мир все равно будет продолжаться. Я пользовался снотворными, несколько лет, но давно уже, по-моему, лет 20, прекратил их принимать, хотя вы сами понимаете, какие у меня бывают эмоциональные нагрузки и т.д. Я очень серьезно рекомендую людям не применять снотворное. Очень важен, конечно, вопрос диеты, питания. Питание не должно быть в удовольствие, т.е. хорошая еда, которая вызывает аппетит, это должно быть как праздник, потому что лучше всего организм функционирует тогда, когда он привыкает к какому-то определенному набору еды. Поэтому в соответствии с этим очень рекомендуется не переедать. Эти старые сказки, что завтрак съешь сам, обед раздели с другом, а ужин отдай врагу, это совершенно неправильная вещь в том отношении, что я знаю на примере очень многих крупнейших специалистов, утром, может быть, вообще и не следует по-серьезному ничего есть, должно быть что-то ограниченное, чтобы привести себя в состояние бодрствования. А то ведь как получается, человек только встал, наелся, у него наступает состояние удовлетворенности, а ему при этом надо работать, разумеется. Как он переносит эти психологические нагрузки и т.д.! Поэтому в вопросах питания, конечно, надо быть по возможности умеренными, помнить о том, что ни утром, ни в обед, ни вечером, не надо наедаться. Как говорят французы, надо встать (со стола) немножко голодненьким.