Юношеские депрессии - Елена Вроно, Владимир Волошин - Интервью - 2002-10-17
17 октября 2002 года
В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" Елена Вроно - детский психиатр, кандидат мед. наук, ведущий научный сотрудник Института дошкольного образования и семейного воспитания Российской академии образования, Владимир Волошин - главный детский психиатр.
Эфир ведет Алексей Дыховичный.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Мы говорим о детских депрессиях. Только давайте сразу разберемся, что это за возраст такой. С какого возраста они, в принципе, могут начинаться?
Е. ВРОНО Нужно сказать, что есть ошибочное представление о том, что депрессиями болеют только люди со сложившейся уже, развитой, зрелой психикой, а у детей и подростков депрессии случаться не могут, поскольку не сформировано еще "эго", нет представления о собственном "Я", и такое сложное расстройство как депрессия вроде бы у подростков не встречается.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Так не встречается?
Е. ВРОНО Вроде бы. Однако депрессии встречаются не только у юношей и подростков, но даже у совсем маленьких детей.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Совсем маленькие это какой возраст?
Е. ВРОНО У дошкольников.
В. ВОЛОШИН У грудных детей.
Е. ВРОНО И даже у грудных. Но мы сейчас все же будем говорить о детях хотя бы с того возраста, когда они могут нам пожаловаться на свои проблемы.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Все-таки совершенно непонятно, как у грудного ребенка может быть депрессия, чем она может быть вызвана, и, главное, как понять, что у него депрессия.
В. ВОЛОШИН В частности, приводят случаи, когда мать прекращает кормить ребенка, в силу разных причин, скажем, в силу того, что она просто больна, молоко не очень стерильное и т.д. Отнятие ребенка от груди матери сопровождается развитием у него депрессии. Он теряет в весе, у него изменяются рефлексы. Хотя, казалось бы, период совершенно незначительный, по возрасту.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Так просто, может, после молока не справляется ферментная система желудка, кишечника?
В. ВОЛОШИН Нет. Она так и называется, депрессия, которая развивается после прекращения кормления вследствие отнятия ребенка от груди матери.
Е. ВРОНО Он тоскует, он теряет сон и аппетит.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Что же тогда происходит с детьми более старшего, дошкольного возраста и постарше?
В. ВОЛОШИН Депрессии в детском и подростковом возрасте это достаточно частое явление. Наверное, до сих пор никто не скажет в абсолютных или в процентных выражениях, что это означает. Но они выделяются и называются депрессиями у детей и подростков только потому, что особая клиническая картина, и в том, и в другом возрасте, непохожая на депрессивное состояние у взрослых или у пожилых людей. Для того, чтобы подчеркнуть такую необычность этих состояний, и вводится термин "депрессия в подростковом возрасте (в детском возрасте)". Так вот, депрессия у детей это, как правило, "маски" или, как принято в психиатрии говорить, депрессивные эквиваленты, когда симптомов депрессии нет.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ То есть ребенок вроде бы доволен жизнью? Или как это проявляется?
В. ВОЛОШИН Скажем, у ребенка вдруг появляется какая-то непонятная температурная реакция. И вот, он температурит и день, и два, и месяц, и более. Его обследуют очень тщательно соматически, но какой-то патологии не находят. В конечном итоге, выясняется, что это гипертермическая "маска" депрессии. Так проявляется депрессия. Или же боли в животе. Французские детские психиатры отметили, что боли в животе у детей, особенно в детском возрасте, как правило, "маска" депрессивного состояния.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ И сразу на стол, вырезать аппендицит?
В. ВОЛОШИН Нет, как раз сразу к психологу, поначалу.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ А все-таки обычно, как я понимаю, если мама вызывает врача Скорой помощи, жалуется на боли в животе, в первую очередь, врач Скорой помощи везет ребенка к хирургу.
Е. ВРОНО Чаще всего происходит, конечно, так. И сначала, разумеется, такой ребенок попадает ко всем врачам, которые называются интернистами: к терапевтам, к педиатрам, к хирургам. Впрочем, хирург, конечно же, до проведения специального обследования на стол его не возьмет. Но, как правило, ребенок попадает к психиатру тогда, когда ему повезет оказаться у грамотного и продвинутого, как теперь выражаются, терапевта, который, обнаружив такую длинную историю посещений разного рода интернистов и даже лечения от разного рода внутренних болезней без эффекта, задумается о том, нет ли здесь психического расстройства, и посоветует родителям обратиться к психиатру.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Перед новостями я еще назову телефон информационно-справочной службы "Душевное равновесие", 363-44-55. (Я подчеркиваю, это не телефон доверия). С подобными проблемами туда можно обращаться, там направят в нужное русло.
-
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Говорим мы о детских депрессиях. В первой половине программы мы выяснили, что они, так же, как у взрослых, (буквально недавно у нас была программа, мы тоже говорили о депрессиях в пожилом возрасте), под "маской", что-то такое, что похоже на другое заболевание. Но все-таки у детей какие-то изменения психики сопровождаются повышением температуры или еще какими-то явлениями, типа болей в животе, которые вы назвали, все-таки какие-то изменения есть?
В. ВОЛОШИН Я бы сказал о том, что соматические "маски" депрессий это, как правило, отсутствие истинной соматической (телесной, физической) патологии. То есть это соматоформенные расстройства, которые напоминают симптомы каких-то заболеваний, принятых в терапии, но таковыми не являются. Они имитируют их. Вот вам пример, это уже не "маска", а эквивалент депрессии. Например, "синдром беспокойных ног". Французы его описали весьма давно. Это когда человек не может заснуть, потому что он никак не находит комфортного положения ногам. Он их сгибает, разгибает, переворачивает, то так, то этак, и все это длится полночи или до утра. Собственно депрессивных расстройств в виде угнетения, беспокойства, волнения, подавленности, то, что называется классическими симптомами депрессии, нет. А есть один такой симптом, и это эквивалент депрессивного состояния, потому что лечится именно с помощью антидепрессантов.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Почему же тогда назвали это депрессией?
В. ВОЛОШИН Только на антидепрессантах эти расстройства уходят.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Вопрос с пейджера от Натальи: "Скажите, пожалуйста, может ли у ребенка депрессия пройти бесследно?" То есть, если лечили, и если не лечили, просто не обращали внимания. Ведь дети достаточно спокойно могут пережить, и все пройдет?
Е. ВРОНО Здесь нужно отдавать себе отчет вот в чем. Любое расстройство в детском возрасте тормозит развитие ребенка. В принципе, конечно, можно подождать того, что называется самоизлечение. Есть шанс, что депрессия сама когда-нибудь (!) закончится. Но ребенок потеряет очень много времени для своего развития, обучения, своей социализации, и восстановить это, нагнать это будет очень трудно. Поэтому, конечно, разумнее не ждать, когда это пройдет само, безусловно.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Тогда дополнительный вопрос. Может ли это пройти бесследно, если вовремя и грамотно назначено лечение?
Е. ВРОНО Мне кажется, да. По-моему опыту, безусловно, да.
В. ВОЛОШИН Да, конечно. В частности, как один из примеров. За школьной неуспеваемостью очень часто стоят именно депрессивные расстройства. Подумайте сами, как можно помочь этому ребенку, если мы не назначим ему соответствующей терапии, если он жалуется на то, что плохо усваивает материал, он отвлекаем, он с трудом порой понимает смысл, содержание прочитанного. Назначение витаминов, каких-то стимулирующих препаратов, общетерапевтическая тактика здесь бесполезна. Поэтому это все затягивается, и в конечном итоге, вторично это приводит уже к педагогической запущенности. Ребенок не может воспринимать материал, и, соответственно, к нему формируется отношение как к изгою в классе. Это двоечник, который вдруг садится на заднюю парту и пребывает там. И если здесь не помочь, то мы можем очень многое упустить.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Я думаю, что подобных жалоб много. К сожалению, много родителей, у которых дети не так учатся, как хотелось бы. Я напомню телефон "Душевного равновесия", 363-44-55. Я надеюсь, что если с подобным обратиться, то специалисты разберутся. У меня вот в чем вопрос. Вы утверждаете, что все дети, которые плохо учатся, в этой плохой их обучаемости лежит изначально депрессия, или нет?
Е. ВРОНО Разумеется, нет. Конечно, совсем не все дети, успеваемость которых страдает, оказываются депрессивными детьми. Но депрессивный ребенок обязательно неуспешен в учебе.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Сколько таких детей? Я понимаю, что это сложно посчитать, потому что многие не обратились, многим диагноз не поставлен. Но по вашим оценкам, прикидкам, сколько детей поражены этим недугом?
В. ВОЛОШИН По данным отечественных и зарубежных исследований, в общетерриториальной детской поликлинике среди лиц, обращающихся за помощью, около 80% (есть еще более высокий процент) это лица, которые страдают депрессивными состояниями, аффективными расстройствами, у которых выявляются нарушения настроения. Абсолютных эпидемиологических данных, конечно, нет, я думаю, ни у нас в стране, ни за рубежом.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Это какая-то катастрофа. 80% детей в той или иной мере страдают депрессией.
В. ВОЛОШИН Расстройствами настроения и депрессией в том числе.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Расстройство настроения это не столь опасно?
В. ВОЛОШИН Нет. Я бы сказал так, что существует понятие "тревожное расстройство", "расстройство настроения", "обсессивно-компульсивное расстройство", которые очень часто у детей и подростков, особенно в детском возрасте сопровождают депрессию. Как пример, то, что раньше называлось "синдромом патологического фантазирования". Ребенок фантазирует не специально, не потому что ему хочется, а потому что, как дети порой говорят, в голове включается свой телевизор и идет своя программа, а выключить он его не может, ни включить, ни выключить, все это делается само по себе. Это очень мешает обучению. И в этом плане назначение антидепрессантов как раз тот эффективный метод коррекции таких расстройств.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Но, с другой стороны, фантазировать для ребенка это настолько нормально, и как понять, фантазирует ли он, потому что он просто ребенок и он должен фантазировать, или потому что, как Вы говорите, у него "включился телевизор", как это понять, отличить?
В. ВОЛОШИН Очень легко понять. Если это в рамках нормального фантазирования, то ребенок сам, когда хочет, тогда и фантазирует, и сам прекращает этот процесс, когда ему необходимо, когда он либо устает, либо просто ему надо переключиться на школьные или иные проблемы. Здесь это норма, здесь никакой депрессии нет, и лечить это не нужно. Но когда ребенок теряет способность самостоятельно вызывать фантазии, а главное выходить из этого мира фантазий, - это уже относится к разряду патологического фантазирования. Так что дефиниция достаточно простая.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ А в чем опасность депрессии, помимо того, что депрессия лежит в основе зачастую плохого обучения? Этот вопрос, если можно, к Елене.
Е. ВРОНО Депрессия, на самом деле, и в особенности в подростковом возрасте, - это смертельно опасное расстройство. Потому что подростки, которые, вообще, очень часто совершают покушения на самоубийство, совершают их чаще всего в состоянии депрессии. И здесь очень важно отдавать себе отчет в том, что депрессивный подросток не похож на депрессивного пациента. Что такое депрессивный пациент? Это подавленный, несчастный человек, всем своим обликом взывающий к сочувствию, всем своим поведением вызывающий желание себе помочь. Депрессивный подросток это взвинченный, раздраженный, хамоватый, одинокий, неблагодарный, невероятно тяжелый и раздражающий всех субъект, который, к тому же, еще не выполняет элементарных обязанностей. Он не убирает за собой постель, плохо учится, нередко таскает из дома деньги и т.д. Что мы предпринимаем, когда видим такого подростка?
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Ругаем, лупим.
Е. ВРОНО Во всяком случае, мы пытаемся разного рода рычаги применять. Мы делаем все, что угодно, кроме того, чтобы попытаться ему помочь, и уж во всяком случае, душевных сил у нас, конечно, на сочувствие ему не остается. И, таким образом, мы человека, который из без того имеет порушенную самооценку из-за депрессии, загоняем в угол, и у него возникают суицидальные намерения. И очень часто подростки впервые попадают в поле зрения врача после совершения ими суицидальной попытки. Вот почему я говорю, что депрессия у подростков это смертельно опасное душевное заболевание.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Я так понял, что попытки самоубийства у ребенка возникают не из-за самой депрессии, а из-за стандартной реакции взрослого на его поведение, которое вызвано депрессией.
Е. ВРОНО Необязательно взрослого. Депрессия дезадаптирует, выбивает из колеи, лишает человеческую психику свойственной ей пластичности. И в малейшей трудной ситуации подросток не справляется с ней, а пытается от нее уйти, избавиться.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Елена, я тогда не понимаю, потому что у ребенка нет уже этой угнетенности, которой сопровождается депрессия взрослого человека. Как вы сказали, этого у ребенка нет. У него болит живот, температура, еще что-то, что врачи называют "соматическое".
Е. ВРОНО Еще при этом он чувствует себя нелюбимым, одиноким, никому не нужным. Он только не умеет сказать про это такими словами, а он говорит: "мне скучно, мне ничего не хочется". Он не пожалуется вам на тоску, но при этом будет чувствовать себя глубоко несчастным.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Он это выражает так, как он может. Так в чем причина этих суицидальных попыток?
В. ВОЛОШИН В свое время Аренберг говорил, что у человека в депрессии отрицательный взгляд на себя и на мир. Это то, что привносит в мышление человека, в его сознание депрессивное состояние, идеи малоценности, идеи самообвинения, вплоть до идей самоуничижения и, конечно, суицидальных мыслей, которые очень часто, к сожалению, заканчиваются завершенным суицидом. В этом возрасте почему-то принято считать, что это демонстративно-шантажные реакции, на публику. Порой и на самом деле подростки начинают так, по демонстративно-шантажному типу.
Е. ВРОНО Но они бывают периодами.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ Кстати, и самоубийства тоже бывают, есть такой термин "парасуицидальная попытка", то есть привлечь к себе внимание.
В. ВОЛОШИН Совершенно верно. Но, увы, завершают. Здесь не просто сыграть роль. Это все завершается трагично. И, более того, я бы сказал так. Причина злоупотребления психоактивными веществами, в том числе и наркотиками, алкоголем, лежит именно в таких поведенчески скрытых депрессивных состояниях. Именно в таком состоянии подросток начинает в референтной подростковой группе злоупотреблять алкоголем или принимать наркотики.
А. ДЫХОВИЧНЫЙ "Ребенку 10 лет. Она ленивая, не хочет учиться, плохое настроение. Что делать? Галина Викторовна". Попытайтесь позвонить по телефону 363-44-55, это информационно-справочная служба "Душевное равновесие". Кроме того, у меня есть еще два телефона. Это номера клинических баз Федерального центра охраны психического здоровья детей и подростков Минздрава России: 940-04-06, 371-90-46. Спасибо вам большое.
В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" были: Елена Вроно - детский психиатр, кандидат мед. наук, ведущий научный сотрудник Института дошкольного образования и семейного воспитания Российской академии образования, Владимир Волошин - главный детский психиатр.