проблемы поллиативной медицины - Георгий Новиков - Интервью - 2000-12-27
27 декабря 2000 года
В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" Георгий Новиков, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных МНИО имени Герцена, зам.пред. экспертного совета по паллиативной помощи онкологическим больным министерства здравоохранения.
Эфир ведет Ирина Меркулова.
И.МЕРКУЛОВА: Прежде всего - что такое паллиативная медицина?
Г.НОВИКОВ: Паллиативная медицина в области онкологии и здравоохранения, которая нарождается, - это новая область. Хотя все новое это хорошо забытое старое, поскольку проблемы милосердия и гуманного отношения к людям всегда волновали нашу землю, людей, которые ее населяют, но после 17-го года по определенным причинам это было забыто. Паллиативная медицина это область, еще раз подчеркиваю, онкологии, когда речь идет о тяжелых пациентах, которые страдают различными симптомами тягостными, в первую очередь болью. Паллиативная медицина призвана улучшить качество жизни этих пациентов в той ситуации, когда возможности, в частности у онкологических больных, противоопухолевого лечения уже исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности этого онкологического процесса. Человек не живет и не умирает, а рожденный имеет право на достойную смерть, не только на жизнь, и как раз паллиативная медицина направлена на улучшение качества жизни с помощью специальных методов, которыми она обладает.
И.МЕРКУЛОВА: Учреждения паллиативной медицины это ведь не хосписы?
Г.НОВИКОВ: Паллиативная медицина это более широкое понятие. Хоспис одна из организационных структур системы паллиативной помощи онкологическим больным в России. Мы недавно завершили с главным онкологом РФ, академиком Чисовым Валерием Ивановичем (он директор нашего института, главный онколог министерства здравоохранения), проводили анкетирование всех онкологических диспансеров по России. Их 120, практически из 93% этих учреждений мы получили ответы. Сейчас в России представлена система паллиативной помощи 110 структурными подразделениями, насчитывают около 1500 коек, что очень много, потому что не было практически ничего. А организационно это кабинеты противоболевой терапии, это для амбулаторной помощи, хосписы, отделения паллиативной помощи в составе больниц общего профиля, центр паллиативной медицины и патронажные бригады, которые могут иметь каждые из этих структурных подразделений. Какая из этих организационных структур более эффективна, сложно сказать. Я думаю, должно пройти еще время для того, чтобы из позиций экономических, медицинских и социальных все это оценить. Но идеологически все эти организационные структуры придерживаются одной концепции, и все здесь направлено на улучшение качества жизни тяжелых пациентов.
И.МЕРКУЛОВА: У Вас есть какие-то цифры, сколько людей, скажем, по России, нуждается в паллиативной помощи?
Г.НОВИКОВ: Да, нашего эфира уже 3 минуты прошло, считайте, что 2 человек уже нет в живых на этой Земле, поскольку каждые почти что 2 минуты умирает 1 человек. В России ежегодно умирает от рака более 300 тысяч. Поэтому та система, которая сейчас создается в России, - пока это, конечно, капля в море, этих структурных подразделений должны быть значительно больше и коечный фонд должен быть более мощным. И если говорить уже с позиций экономических, поскольку сейчас медицина коммерциализируется тоже, хотим мы этого или нет, то, безусловно, эффективнее оказывать помощь таким пациентам в специализированных подразделениях, и экономические затраты здесь окупаются тем, что не надо делать специальных выездов бригад скорой медицинской помощи на дом к этим пациентам, не надо по домам гонять патронажную медицинскую сестру, не надо прибегать к помощи других врачей, которые рады бы помочь, да не могут, поскольку проблема подготовки кадров тоже стояла очень остро. И вот на кафедре у Валерия Ивановича Чисова был организован почти 2 года тому назад 1-й в России курс, которым я руковожу, паллиативной помощи, это такая микрокафедра при кафедре.
И.МЕРКУЛОВА: Наверно, должна быть особая психология у таких людей.
Г.НОВИКОВ: Да. Сейчас на психологии, кстати, остановимся. И мы ведем активно подготовку врачей, потому что до этого они были заняты в этой области, но их труд не был легализован. А сейчас есть такая возможность, и к нам приезжают из различных регионов, и мы работаем Что касается психологической помощи, то, безусловно Сегодня у нас в институте была успешно защищена докторская диссертация по психотерапевтическим аспектам паллиативной помощи онкологическим больным, реабилитации паллиативной помощи доктором из Архангельска, который руководит там службой "Хоспис", долго работает, большой энтузиаст этого дела, что лишний раз показывает, что помимо медицинских, социальных аспектов здесь еще и духовные аспекты есть. Безусловно, даже сегодня прозвучала такая мысль, что врачи длительно лечат организм, но не лечат душу. На самом деле, все, кто занят в системе паллиативной помощи, хотим мы этого или нет, они все обладают в совершенстве психотерапевтическими навыками и адаптированной психикой в отношении той беды, которую каждый день приходится делить с пациентами и их родственниками. Если человек не в состоянии это преломить в себе, подготовить себя, то он просто уходит. За рубежом в этой области врачи заняты не более 5-7 лет, а дальше они меняют сферу своей деятельности, может быть, кто-то из них остается педагогом, как волонтер, но непосредственно с больными больше 5-6 лет не работают.
И.МЕРКУЛОВА: А квалификация врачей тоже, наверно, другая совершенно тех, которые заняты таким больными?
Г.НОВИКОВ: Да. Наши подходы и взгляды тоже меняются. Я этой проблемой занимаюсь с 87-го года, когда с профессором Осиповой Надеждой Анатольевной Мы исходно анестезиологи-ревматологи, и она побудила нас открыть первый кабинет противоболевой терапии в России, патронирует нас постоянно. Мне казалось, что этой проблемой могут заниматься, во-первых, врачи любых специальностей и независимо от того, какой у них врачебный стаж. Сейчас я немножко изменил, не только я мы изменили свои взгляды в этом отношении. Мне кажется, что все-таки должен быть врач с большим практическим опытом, который, безусловно, занимался уже лечением пациентов с различными нозологическими формами заболевания, и он должен быть, конечно, подготовлен как профессионал. Потому что у нас сейчас есть опыт, когда к нам приходят со студенческой скамьи или после ординатуры. Конечно, молодые люди стараются, но, к сожалению, этого недостаточно для того, чтобы полностью погрузиться в эту проблему.
-
И.МЕРКУЛОВА: Вопрос с пейджера. Альберт Алексеевич спрашивает, есть ли лекарства, содержащие наркотики, но не приводящие к зависимости, для избавления от болей?
Г.НОВИКОВ: Безусловно, такие лекарства есть, но, может быть, вопрос, естественно, задан не профессионалом, а человеком, имеющим отношение к этой беде. На самом деле, есть же такая поговорка, что потерявши голову, по волосам не плачут. Поэтому преувеличено влияние наркотических анальгетиков на организм страждущего, тем более онкологического больного. И это было длительное время препятствием для адекватной болевой терапии и обезболивания этих пациентов. Сейчас существуют различные синтетические анальгетики и сильнодействующие опиатные анальгетики. Мы, к сожалению, не можем с вами постоянно упоминать опиаты, поскольку это в этой ситуации будет некорректно с юридической точки зрения, но должен сказать, что сейчас приоритет отдается пролонгированным формам обезболивания, подходам различным.
И.МЕРКУЛОВА: Есть же лекарство, которое действует 3 суток?
Г.НОВИКОВ: Да, есть лекарство, сейчас появилось. То есть для нас это, конечно, фантастика. Когда мы начинали заниматься этой проблемой, то одна инъекция этого анальгетика (специально говорю именно "анальгетика") работала 2-3 часа. Потом появились синтетические опиоидные анальгетики, уже не в ампулах, а это капсулы, свечи были, капли, они работали 6-8 часов. Восторгу от этого не было предела. Потом появились лекарственные тоже препараты, сильные анальгетики, которые работали 12 часов. Есть препарат, который работает 24 часа. И одно дело - читать это в своих лекциях для студентов, а другое дело держать этот препарат в руках. И сейчас есть такое средство, которое в виде пластыря выпускается и работает 72 часа. Это, конечно, большой успех фармакологов, и самое главное, что это победа, может быть, и общая, но, тем не менее, это во благо больным, поскольку применение аппликационных форм, которые работают до 72 часов, безусловно, однозначно помогает этим пациентам справиться с болью, во-вторых, делает их социально защищенными, а не заложниками системы здравоохранения: они не зависят от медицинского персонала, дозу можно подобрать этого препарата и в стационарных условиях, и в амбулаторных, и дальше пациент может сам его применить.
И.МЕРКУЛОВА: Звонит у нас телефон, давайте послушаем. Алло, добрый вечер.
СЛУШАТЕЛЬ: Добрый вечер. У меня вопрос такой: а в курсе ли Георгий Новиков, что существует метод лечения онкологических больных, метод Антоненко, когда больные вообще не принимают наркотики, отказываются от них на 2-й день и практически выздоравливают полностью?
Г.НОВИКОВ: Я могу Вам ответить следующим образом. К сожалению, очень часто обсуждается вопрос, что есть методы, которые могли бы излечить пациента от рака. В онкологии я работаю уже не первый десяток лет, есть старшие коллеги, которые работают в онкологии по несколько десятилетий. К сожалению, ни одного из таких методов, который позволил бы избавить пациента от рака, нет, не существует. Я не знаком с методом Антоненко и должен сказать, что право больного выбрать именно тот метод, который избавит его от страданий, в частности, от онкологического процесса, но у себя в отделении, на своей клинической базе мы не занимаемся никакими методиками, которые противоречат традиционной классической медицине.
И.МЕРКУЛОВА: Алло, добрый вечер.
СЛУШАТЕЛЬ: Добрый вечер, меня зовут Алла Юрьевна. Я хочу спросить, во-первых, об отношении Вашего гостя к эвтаназии И во-вторых, Вы говорили о таких прекрасных препаратах, которые действует 72 часа. Но почему же тогда люди просят о смерти, просят, чтобы их лишили жизни?
Г.НОВИКОВ: Вопрос очень непростой, но, может быть, не для нас, поскольку мы несколько раз эту проблему поднимали и в министерстве здравоохранения, и на имя предыдущих министров здравоохранения писали ответы на их вопрос. Должен сказать, что вопрос об эвтаназии отчасти надуман в той ситуации, когда пациенту адекватно проводится противоболевая терапия. Если есть адекватное обезболивание, ни о какой эвтаназии речь не пойдет.
И.МЕРКУЛОВА: Но может быть, человек уже устал
Г.НОВИКОВ: Безусловно, он сам вправе выбрать свой жизненный путь, но за эти 13 лет, когда мы занимаемся этой проблемой Вы знаете, что эвтаназия это добровольный суицид.
И.МЕРКУЛОВА: Но с помощью доктора.
Г.НОВИКОВ: Не с помощью - в ассистенции доктора, скажем так. Суицидальных попыток в нашем отделении за последние 7 лет не было ни одной, а за все 13 лет я знаком только с одним таким случаем.
И.МЕРКУЛОВА: Татьяна Миллионщикова, которая у нас была, главный врач московского хосписа, тоже говорит, что никогда не сталкивалась с этим у себя в хосписе Юрий Давыдович спрашивает: "Скажите пожалуйста, только ли онкологическим больным доступно паллиативное лечение?"
Г.НОВИКОВ: Очень интересный вопрос, поскольку мы тоже этой проблемой занимаемся. Сейчас мы с вами говорим о системе паллиативной помощи в онкологии. Но ее можно легко использовать как модель базовую для создания такого поля в медицине, как паллиативная медицина, то есть тут речь уже будет идти об улучшении качества жизни больных с различными формами хронических заболеваний, предположим, в терминальной стадии развития. Это может быть.
И.МЕРКУЛОВА: Но пока этого нет?
Г.НОВИКОВ: Пока нет, но мы хотим, чтобы это было, и у нас есть фонд наш паллиативной медицины реабилитации больных, где приобщен опыт, журнал издается "Паллиативная медицина реабилитации", на его страницах публикуются работы не только онкологов. Ежегодно мы проводим конгресс по паллиативной медицине реабилитации. И, безусловно, это не надуманная проблема, поскольку есть пациенты с хроническими формами заболевания, которые в ситуации, когда специалисты от них отказываются, не живут и не умирают, и это может быть от одного дня до нескольких лет.
И.МЕРКУЛОВА: Алло, добрый день!
СЛУШАТЕЛЬ: Добрый вечер. Я вот что хочу сказать, слушая доктора. Мне кажется, в реальной жизни у нас все происходит абсолютно по-другому. Я три дня назад похоронил свою бабушку. Слава богу, ей 92 года и она неожиданно умерла, у нее был инсульт Это как из сказочки какой-то разговоры. Вы в реальной жизни посмотрите, что у нас происходит
Г.НОВИКОВ: Я бы оставил этот вопрос без комментариев. Единственное, могу дать телефон наш для тех, кто хотел бы обраться за помощью, чтобы это из сказки стало былью: 289-43-48, 289-03-96 - это для консультаций и телефон регистратуры 289-01-92.
И.МЕРКУЛОВА: Ирина Александровна еще задает вопрос приблизительно созвучный с предыдущим: "Вы говорите о милосердии. Как это согласуется с теми поборами, которые на сегодня имеются во Всероссийском онкоцентре? Этому было посвящено последнее заседание "Пресс-клуба"".
Г.НОВИКОВ: Я бы тоже оставил этот вопрос без комментариев.
И.МЕРКУЛОВА: Алло, добрый вечер.
СЛУШАТЕЛЬ: Добрый вечер. Скажите пожалуйста, доктор, слышали ли Вы когда-нибудь о методе эстонского врача, которого сейчас уже, конечно, нет в жизни Алтмери. Было такое дело, я не помню профессора, но, во всяком случае, методика была о перекисших, перебродивших продуктах Алтмери. Я думаю, что Вы как онколог слышали. Что Вы об этом думаете?
Г.НОВИКОВ: Я об этой методике не слышал, я не стесняюсь этого, поскольку все знать нельзя. И должен сделать маленькую ремарку. Мы сейчас говорим не о лечении, а о паллиативной помощи, и поэтому в этой сфере и хотелось бы продолжить наш разговор.
И.МЕРКУЛОВА: Еще вопрос с пейджера, как попасть в отделение паллиативной помощи.
Г.НОВИКОВ: 289-01-92 телефон регистратуры. Вам скажут, какие надо с собой принести документы. Помощь бесплатная. К сожалению, есть такая проблема, как очередь
И.МЕРКУЛОВА: Очередь есть?
Г.НОВИКОВ: Конечно, к сожалению, большая. Есть такая проблема, как очередь в это отделение. Просто оно было организовано для Северо-Восточного округа г. Москвы в 94-м году, то есть уже 6 лет почти с половиной мы работаем. Но мы не можем отказать людям из других округов. Хоспис, предположим, московский работает только на Центральный округ и жестко придерживается этой позиции. Мы не позволяем себе придерживаться этой позиции, учитывая, что это клиническая база института онкологии Герцена, к нам приезжают не только из Москвы и Московской области иногда мы иногородних пациентов консультируем. Но очередь, к сожалению, существует. Для того, чтобы остроту этой проблемы снять, надо чтобы в Москве еще помимо хосписа нашего отделения паллиативной помощи, отделения в 64-й больнице, в 46-й больницы в бывшей 46-й, во 2-м онкодиспансере планируется открыть койки для помощи этим пациентам. Должно быть еще коек 100-120 минимум, тогда, может быть, и острота проблемы снимется.
И.МЕРКУЛОВА: Нелли спрашивает, где можно купить обезболивающие пластыри для онкобольных. Возможно ли вообще это без рецепта?
Г.НОВИКОВ: Без рецепта, естественно, сильнодействующие препараты не продаются, купить по нашему законодательству сам пациент их не может. Это социальная сфера, поэтому эти препараты все выдаются бесплатно. А назначить их может районный онколог и терапевт.
И.МЕРКУЛОВА: Алло, добрый вечер.
СЛУШАТЕЛЬ: Я понимаю, что сейчас о паллиативном лечении разговор идет. Но я сама медик, на учете я состою уже 5 лет Создается такое впечатление, что ждут, когда где-то что-то появится, то есть появятся метастазы. А так лечение чтобы проводилось никакого. Как можно так ждать конца и так сразу ставить крест на онкологических больных?! Это тот случай, когда можно жить
Г.НОВИКОВ: А Вы москвич?
СЛУШАТЕЛЬ: Да.
Г.НОВИКОВ: Я Вам могу рекомендовать только одно. Если Вы считаете, что противоопухолевое лечение Вам не проводится или проводится не по тем правилам, Вам можно лишний раз обратиться за консультацией к главному онкологу города Москвы Александру Михайловичу Движкову, он одновременно является главным врачом московского городского онкологического диспансера. Там создан коллектив профессионалов, которые проконсультируют Вас, и если эта помощь была неадекватной, то они, наверно, ее скоррегируют.
И.МЕРКУЛОВА: Алло, добрый вечер.
СЛУШАТЕЛЬ: Здравствуйте. Меня зовут Владимир. Скажите пожалуйста, Вы своим больным говорите о том, что они больны раком? И почему обычно об этом не говорят?
Г.НОВИКОВ: Вопрос абсолютно справедливый, поскольку законодательная база сейчас меняется. По Гражданскому кодексу вы не имеете права утаить по пациента истинность его заболевания, иначе вы будете привлечены к ответственности юридической, но, тем не менее, здесь очень должен быть индивидуальный подход к каждому пациенту в сообщении его диагноза. Мы ни в коем случае не навязываем истинный диагноз, но если пациент интересуется, то в мягкой форме постепенно ему можно, на мой взгляд, сообщить ту пусть жестокую, но правду. Должен сказать, что в Великобритании и США на диалог врача с пациентом о его истинном диагнозе иногда уходит до нескольких суток. То есть это диалог "вопрос ответ". Пациент спрашивает: "Я тяжело болен?" Врач говорит: "Да", но не говорит, чем именно. Дальше они поступательно продвигаются по этому поводу
В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" был Георгий Новиков, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных МНИО имени Герцена, зам.пред. экспертного совета по паллиативной помощи онкологическим больным министерства здравоохранения.