возможность эпидемии гриппа; необходимость проведения всеобщей вакцинации; проблема детского здравоохранения - Андрей Сельцовский, Александр Румянцев - Интервью - 2000-12-23

К. ЛАРИНА: Речь пойдет у нас сегодня, как вы понимаете, о здоровье наших детей, обо всем, что связано с детскими проблемами в области здравоохранения: с профилактиками, с вакцинациями. Я думаю, что вопросов у молодых и не очень молодых родителей очень много к нашим сегодняшним гостям. Но начать я бы хотела с такого творческого отчета, поскольку это такая традиция. Мы с Андреем Петровичем встречаемся достаточно часто здесь в студии, всегда аккуратно распечатываем ваши вопросы, которые приходят на наш пейджер, Андрей Петрович их с собой забирает, а потом тщательным образом исследует и по возможности отвечает на ваши вопросы и пожелания.

Р. ВАЛЕУЛИН: Эту традицию стоит продолжить, мы ее продолжим, только напоминаем о том, что надо оставлять ваши обратные координаты обязательно.

К. ЛАРИНА: Андрей Петрович, вам слово. Что там было интересного, и какие проблемы удалось за время нашей разлуки разрешить?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Сначала о 161-й поликлинике, о которой было указано, что она значительно не укомплектована участковыми терапевтами. Нам удалось максимально (при наличии общего дефицита участковых врачей) решить организацию приема терапевтических больных за счет заведующих отделениями, врачей-инфекционистов (пока у нас особого прилива инфекционных больных в поликлиниках нет). Мы постарались это сделать. Проверили очереди уменьшились. Если какие-то будут к нам претензии, мы просили бы позвонить на наш телефон доверия, и мы еще раз выйдем в эту поликлинику.

К. ЛАРИНА: Сразу, может быть, скажете телефон еще раз?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: 251-83-00. Теперь были претензии к лечению больного в больнице ЗИЛа. Мы решили этот вопрос. Больной наблюдается в 32 амбулаторной поликлинике. 1 декабря к больному на дом выезжал врач, от медицинского осмотра больной отказался. У нас были проблемы в поликлинике 119. Я специально не называют фамилии, имена, отчества, диагнозы тех, кто к нам обращался. Это вопрос, касающийся врачебной тайны, чтобы на меня не обижались за несколько округлые ответы. Вот, в 119 поликлинике (наверное, уважаемая москвичка знает, о ком идет речь) она, действительно, указала на недостатки работы в этой поликлинике, которые мы ликвидировали, и все необходимое мы для этой больной сделали: виновные наказаны. Теперь вопрос о поликлинике на улице Кирова, которая не работает. Я не знаю, откуда такие данные у звонивших нам. Там с 1 октября развернута и функционирует крупная женская консультация, работает поликлиника. С 23 октября приступила к работе терапевтическая служба и остальные отделения поликлиники. Все это находится на контроле у комитета. Задавался вопрос, можно ли менять препараты, выписанные врачом в поликлинике? Нет, нельзя.

К. ЛАРИНА: То есть как менять?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: То есть выписали препарат Х, его меняют на препарат У. Этого нельзя делать, только с ведома врача. Сотрудники аптечных пунктов и поликлиник не имеют права этого делать. Здесь больная, находящаяся под наблюдением в третьей поликлинике Минздрава России, ей выписали "Эссенциале" в этой поликлинике. Но. к сожалению, в территориальной поликлинике больная не наблюдается и по тем телефонам, которые нам были выделены, мы ее, к сожалению, найти не могли. Опять возникает вопрос о заочной выписке медикаментов. Мы в эксклюзивных случаях можем себе это позволить, но в том случае, в котором к нам обращалась больная 98-й поликлиники, этого нельзя сделать. Но, тем не менее, там наказан врач, который не выписал нужного препарата, а выписал другой необоснованно. И мы благодарны за звонок, будем наводить там порядок. В 4-й поликлинике есть доврачебный кабинет, но в жалобе указано, что он работал только до 13 часов. С 1 ноября он работает в две смены ежедневно с понедельника по пятницу. В общем, это все то, что мы могли проверить и оказать какую-то помощь. У меня убедительная просьба к москвичам: будьте любезны, оставляйте правильно свои телефоны, адреса, номера поликлиник, потому что мы можем так отчитаться и оказать действенную помощь только при наличии естественных адресов. У нас недавно была программа в "Аргументах и фактах", там мы тоже ведем такую же программу, как продолжение традиции вашей передачи, Ксения, там тоже мы сталкиваемся с тем, что нам дают не те телефоны.

К. ЛАРИНА: Андрей Петрович, тут уже много вопросов к вам, в том числе, очень много жалоб на конкретную поликлинику от разных людей. Поликлиника 220, речь идет в основном о списке бесплатных лекарств. Я вас очень прошу сразу это записать, впрочем, мы вам передадим, как обычно, все вопросы, которые приходят на наш пейджер. Но я думаю, что стоит обратить внимание на эту поликлинику, потому что здесь от разных людей приходят жалобы на то, что сокращается список лекарств, ничего нет и пр. Очень просят вас, Андрей Петрович, сделать прогноз по двум заболеваниям, которые сейчас обсуждаются достаточно плотно в прессе, - это, во-первых, грипп и гепатит, который вновь появился в Москве. Что вы можете по этому повод сказать?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Во-первых, по гриппу, я вам должен сказать, нам до порога еще далеко. Мы часто путаем грипп и острое респиратурно-вирусное заболевание. Это разные вещи, и сегодня нам до порога достаточно далеко. Где-то 47, даже по взрослому населению 61 процент, то есть мы далеки еще до порога. Хотя это не значит, что у нас гриппа не будет. Во всяком случае, мы делаем все, чтобы его не было. Мы провели большую профилактику простудных заболеваний у детей. Я думаю, Александр Григорьевич нам подробно о ней расскажет. Мы провели такую же работу с медицинскими сотрудниками теми, кто работает в приемных отделениях, в поликлиниках, - с тем, чтобы их тоже оградить от этих заболеваний и они могли бы остаться на посту. Это первое. Второе. У нас с гепатитом ничего не происходит: он как был, так и есть.

К. ЛАРИНА: То есть вспышки такой нет, да?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Нет. Но вот те профилактические прививки, которые мы проводим, позволили значительно снизить заболеваемость у детей, прежде всего. Мы их уже проводим в 14 лет. И вот, первый эффект это снижение заболевания у детей. И мы имеем значительное снижение заболеваемости у медицинских работников, то есть у группы риска, которая работает с кровью, с различными источниками, которые могут дать заболевание гепатитом. Эта проблема значительно выросла, но в последние полтора гола она не растет в связи с проводившимися нами мероприятиями. Для того, чтобы решить, все мы сделали или нет, надо немножко подождать, мы должны получить системный материал, и тогда мы сможем сделать вывод. Думаю, что мы идем правильным путем. Потому что всю эту теорию профилактики гепатита мы решали с большой группой видных российских ученых. Я думаю, что мы можем ошибиться, но всем вместе не хотелось бы ошибаться. Думаю, что мы на правильном пути, потому что первый результат позитивный.

К. ЛАРИНА: И все-таки про грипп, потому что даже в наших новостях сообщалась конкретная чуть ли не дата начала эпидемии: прогнозируется январь-февраль. Так ли это?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Ксения, я вас должен расстроить. Тут имеются две вещи: во-первых, истинное возникновение эпидемии, и второе это, конечно, раскрученность ситуации. Я могу привести статью из одной газеты. Я, по-моему, приводил в прошлый раз уже эту историю о том, как ужасно, мы сейчас все заболеем гриппом, будет ужасно безобразно, город остановится. А в конце статьи (я позволю себе не называть фирму) было написано, что эта фирма, этот препарат спасет нас от гриппа. Я должен вас заверить, что ни одна фирма всех сразу от гриппа не спасет, тем более что сегодня такой реальной угрозы гриппа нет.

К. ЛАРИНА: А прививки спасают?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Конечно. Во-первых, уменьшают тяжесть заболевания, пролонгируют возможность не заболеть.

К. ЛАРИНА: Александр Григорьевич, давайте теперь с вами. И сразу уже ваши прогнозы, уже по вашему ведомству, то, что касается гриппа, в частности, потому что, как вы сами понимаете, вопросов очень много, тем более, что каникулы наступают, грядут.

А. РУМЯНЦЕВ: В прошлом году пик заболеваемости, эпидемической вспышки гриппа и других респературных заболеваний приходился на февраль-март. Это, как правило, происходит в Москве. В этом году, как говорил уже Андрей Петрович, пока мы далеки от уровня заболеваемости прошлого года, приходящийся на этот же период. И я думаю, что мы не совпадем с этой позицией по следующим соображениям. Во-первых, нам повезло с погодой.

К. ЛАРИНА: Глобальное потепление.

А. РУМЯНЦЕВ: Я бы сказал, что иногда до Нового года снег не ложится, сейчас лег снег, и все-таки есть какие-то морозы. Во-вторых, Москва серьезным образом подготовилась к возможной вспышке респетарурных заболеваний гриппом, во всех 10 округах были проведены специальные рабочие конференции с врачами, где наши специалисты комитета здравоохранения дали все установки на неспецифическую, то есть семейную, профилактику респературных заболеваний и новую позицию, связанную со специфической профилактикой. В области ведения гриппа происходит революция, потому что ежегодно очень многие фирмы, в том числе и отечественные, готовят вакцинные препараты, которые способны профилактировать грипп, особенно тех штамов гриппа, которые уже были в ходу. Таким образом, вся библиотека штамов

К. ЛАРИНА: Что такое штамы? Объясните.

А. РУМЯНЦЕВ: Штамы это определенные вирусы гриппа.

Р. ВАЛЕУЛИН: А в этом году это ново-каледонский, да?

А. РУМЯНЦЕВ: Да. Но, видите ли, трудно себе представить, чтобы этот новокаледонский вирус способен был вызвать прямую эпидемию. Речь идет всегда о том, что вновь родившиеся дети, которые ни разу не болели, вынуждены переболеть теми разными штамами, которые имеются в ходу у населения. Речь идет о том, чтобы защитить их от этого вируса. Кроме этого, появились новые препараты, которые мы также рекомендовали.

К. ЛАРИНА: Для детей?

А. РУМЯНЦЕВ: Специально для детей. Во-первых, это такая назальная или оральная, то есть через прием через нос, вакцина, которая содержит различные штамы бактерий, самый распространенных, которые поражают носоглотку, куда относится целый ряд бактерий гинофилюс инфлюэнца, приммакоки, различные коковые культуры и т. д., которые имеются в аптеках и могут быть использованы. В этом году комитет здравоохранения подготовил специальный приказ в преддверии возможной ожидаемой вспышки гриппо-респературных заболеваний, - это обычное сезонное повышение заболеваемости, - и предложил целый ряд растительных препаратов, которые производятся в нашей стране, и все семейные врачи, участковые врачи-педиатры ими пользуются.

К. ЛАРИНА: Сразу вопрос по лекарствам. Если мы говорим все же не о гриппе, а о простуде, какие лекарства можно ребенку давать? Разница существует между взрослыми и детскими? Здесь, кстати, есть вопросы, связанные с анальгином, с аспирином. Я знаю, тема обсуждается, вредно, не вредно ребенку?

А. РУМЯНЦЕВ: Как раньше говорили, что нужно, если имеется респературная инфекция? Она протекает легко или протекает циклично. В конце концов, дети для того и придуманы, чтобы болеть. Мы всегда боимся того случая, когда ребенок не болеет, как когда и взрослый не болеет. Обычно эти люди дают какое-нибудь заболевание один раз, и это бывает очень серьезное заболевание, потому что фактически эти респературные и другие инфекции это форма ответа ребенка на те окружающие вещи, которые его окружают, и он должен к ним выработать форму реагирования, форму определенного иммунитета. Поэтому у наших пациентов, если они заболевают легко, они не требуют лечения, они требуют любви, ласки, покоя, повышенного внимания, обильного питья.

К. ЛАРИНА: Таблетки не глотать?

А. РУМЯНЦЕВ: Безусловно. Но если есть лихорадка, которая сохраняется в течение длительного периода времени, то она может сниматься симптоматически. Для этих средств, как известно педиатрам, существуют различные формы парацетомола

Р. ВАЛЕУЛИН: На этом, наверное, более подробно придется остановиться, потому что я недавно читал в прессе, что все-таки рекомендуется давать лекарства, которые снижают температуру, после того как температура превысит 38-38,5. Что выбирать? Парацетомол либо аспирин с анальгином. Что лучше? Что предпочтительнее?

А. РУМЯНЦЕВ: С точки зрения того, что аспирин способен у отдельных людей вызывать нежелательные побочные проявления, поскольку существуют люди, которые не переносят аспирин, поскольку он способен взаимодействовать с различными ферментами в организме, предпочтительнее на первом этапе использовать перацетомол в самых различных комбинациях, как отечественные, так и зарубежные, которые имеются в аптечной сети.

К. ЛАРИНА: А антибиотики?

А. РУМЯНЦЕВ: Антибиотики назначаются только тогда, когда имеются осложненные формы течения заболевания.

К. ЛАРИНА: То есть температура высокая?

А. РУМЯНЦЕВ: Нет, не температура является показателем, а являются показателем другие осложнения, вызываемые этим процессом. Например, распространен процесс, который заканчивается бронхитом или поражением верхних отделов бронхов, нижних отделов бронхов, отитом, то есть воспалением среднего уха, поражением миндалин с определенными наложениями на них и т. д. То есть обычно антибактериальная терапия должна назначаться в обычных, стандартных случаях и даже когда возникают осложнения, значительно позже. Обычно осложнения возникают после пятого дня заболевания.

Р. ВАЛЕУЛИН: Это западная привычка, которая у нас насаждается: чуть что, сразу аспирин. Это не самая хорошая привычка, да?

А. РУМЯНЦЕВ: Существуют специальные детские формы жаропонижающих препаратов в сиропе. Они содержат комбинированные препараты, их можно широко использовать.

К. ЛАРИНА: Вопрос про семейного врача. Наверное, Андрей Петрович лучше ответит. Наша слушательница спрашивает, как завести семейного врача.

Р. ВАЛЕУЛИН: Как они заводятся и где?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Ну, этим вопросом занимается комитет здравоохранения, кафедра Второго медицинского института (сегодня это Российский государственный медицинский университет). В общем, семейного врача, при наличии той, уже отработанной системы медицинского обеспечения в округах, мы только начинаем вводить. Есть такие врачи у нас в Юго-западном округе. Мы стараемся сейчас подготовить врачей в Южном Бутово. Но это большая проблема, и она связана не с отсутствием теории, не с отсутствием определенных нормативных актов, а с отсутствием физических лиц, желающих работать семейным врачом. Вот, на все наши объявления, к сожалению, ни один из закончивших вузы в этом году не пришел к нам с желанием работать семейным врачом. Во-первых, это требует высокой ответственности от врача в силу того, что он должен быть на связи круглые сутки. Во-вторых, это требует высокой его подготовленности профессиональной, несколько шире, чем обычный участковый врач.

Р. ВАЛЕУЛИН: Универсальности такой?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Да, я думаю, вы правы. Вот это у нас вызывает определенные проблемы, но мы будем продолжать работать над этим и обязательно это сделаем в Москве.

К. ЛАРИНА: Еще один вопрос к вам, Андрей Петрович: "Можно ли москвичу, который имеет муниципальный полис, обращаться к врачам не по месту прописки? То же самое в случае временной регистрации в другом городе Российской Федерации?" спрашивает Александрович Павлович.

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Последнее не очень понял, но может.

К. ЛАРИНА: То есть не обязательно, если, допустим, я имею московский полис, но нахожусь не по месту прописки, а по месту фактического проживания, что тоже может быть, естественно, могу я обратиться в местную районную поликлинику?

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ: Расчеты проходят по территориальным фондам при предъявлении этого полиса и счета за оказанные услуги. Так что это реальная вещь, и она широко практикуется, так же, как большое количество больных находится на лечении в московских лечебных учреждениях, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования рассчитываются с нами за оказанные услуги.

К. ЛАРИНА: Дальше вопрос Александру Григорьевичу о том, что касается диспансеризации. Много вопросов по этому поводу. Как часто должна проводиться диспансеризация у детей в школах, в детских садах, и кто за это отвечает: детский сад, директор школы или районная поликлиника?

А. РУМЯНЦЕВ: Диспансеризация проводится по определенным возрастным категориям 13 раз у детей за период их жизни до 18 лет. В отличие от других мест в России, Москва вела специальный дополнительный этап диспансеризации в 12 лет. Об этом говорил Андрей Петрович. Фактически, у школьников через каждый год проводится углубленная диспансеризация. А ежегодно проводится сокращенный этап диспансеризации. Я понимаю, почему люди задают вопрос о диспансеризации. Вопрос в том, что работа проводится, и 7-8 специалистов, включая и специальные исследования крови, инструментальные исследования, например, электрокардиограмму, а для подростков осмотр гинеколога и других узких специалистов по профилю, связанному с половым развитием детей, проводится, но это очень трудная задача, она пока не решена в полной мере, и мы этим специально занимаемся, - это вопрос о том, каким образом информация о состоянии здоровья ребенка должна быть донесена до главного звена в этой всей работе: до родителей, до семьи, потому что ответственность за здоровье детей, по конституции Российской Федерации, несут родители до возраста 18 лет. И вот у нас есть такая трудность в том, как медицинский состав должен эту информацию о ребенке в виде ли паспорта диспансеризации, в виде ли специального разговора с родителями (естественно, он должен быть не коллективный, а индивидуальный), и поставить перед ними определенную задачу по оздоровлению ребенка.

К. ЛАРИНА: Не секрет, что здоровье нации оставляет делать лучшего в силу разных причин, как субъективных, так и объективных, если мы говорим об экологической обстановке. И все-таки. Вот, к армии приходят мальчики к 18 годам я думаю, наши гости уже знают, какой процент составляет больных, негодных по разным причинам, но ведь все это начинается с младенчества. Ранняя диагностика. Каким образом развивается это направление, если мы говорим о педиатрии?

А. РУМЯНЦЕВ: Я бы хотел ответить на ваш вопрос, но более серьезно. В бытовой жизни, в газетах, в прессе, в разных разговорах существует такая версия о том, что нация наша вымирает, ситуация ухудшается. Я бы не сказал так прямо или четко. Как вы думаете, если в армии в Советском Союзе служило 4 миллиона человек и был тотальный набор мальчиков, что, до войны или в ближайшие годы после войны население имело лучшие физический кондиции? Я вас спрашиваю.

К. ЛАРИНА: Нет.

А. РУМЯНЦЕВ: Конечно, нет. Другое дело, в нашей стране много так называемых функциональных отклонений, которые могут быть у ребенка, оцениваются как заболевания, что приводит к тому, что этих детей лечат от функциональных отклонений, которые исчезают в ходе развития ребенка. Например, такое состояние как вегето-сосудистая дистония. Слышали, наверное, о ней.

Р. ВАЛЕУЛИН: Возрастное, да?

А. РУМЯНЦЕВ: Абсолютно. Или, например, вещи, связанные с нарушение осанки. Конечно, пока ребенок растет, эти вещи могут быть, они должны подлежать коррекции, мы этим специально и заняты, чтобы выделить детей группы риска и специально с ними работать. Но существуют и государственные проблемы. проблемы. прежде всего, связанные с питанием, - это социальная проблема. Проблема с обеспечением детей макроэлементами и витаминами это социальная проблема. Например, железо как важнейший компонент мышечной жизни человека. Да, конечно, если имеется дефицит железа, если население ест мало мяса, мало мясных продуктов

К. ЛАРИНА: А коровье бешенство? Вот, нас пугают сейчас. Куда ни кинь всюду клин.

А. РУМЯНЦЕВ: Я напоминаю, что речь идет о закупках мясной продукции. Президент, недавно выступая, говорил о том, что мы обращаемся теперь в нашему старому поставщику Монголии, где достаточно много мяса.

Р. ВАЛЕУЛИН: Ну, и Дума будет рассматривать этот вопрос, по-моему, уже в весенней сессии. То есть я понимаю, что витаминизация детей, населения у нас не на уровне, в отличие от развитых стран Запада?

А. РУМЯНЦЕВ: В развитых странах Запада решили этот вопрос искусственно. Так же, как мы сейчас проводим профилактику инфекционных заболеваний специальными вакцинами, и мы сейчас располагаем таким спектром вакцин, который позволяет профилактировать 22 заболевания. Это великое достижение медицины. Так же на Западе был решен вопрос о том, что 365 дней в году каждый человек должен получать комплекс минерал-витаминов в необходимых дозах. Мы к этому медленно идем. И Москва, в первую очередь, потому что Москва решила некоторые вопросы, связанные, во-первых, с коррекцией детей, с профилактикой йодистой недостаточности в Москве, решен этот вопрос: сейчас дети получают йод в полной мере. В этом году был решен вопрос с обеспечением детей групп риска это дети раннего возраста и дети-подростки, особенно девочки в определенном возрасте. Закуплены специальные препараты бесплатная программа для того, чтобы корректировать это. Но то в целой стране не происходит, это происходит только в отдельных районах, таких как Москва.

К. ЛАРИНА: Еще один важный вопрос: возвращение старых болезней. У нас была такая история с дифтеритом когда-то, туберкулез, тиф появляется. Насколько я понимаю, это в районе Кавказа. Это проблема? Насколько готова к этому отечественное здравоохранение?

А. РУМЯНЦЕВ: Это вопрос, конечно, к педиатрам, прежде всего, потому что мы стоим на позиции, что привитость, так называемая, детей основными, базовыми вакцинами против наиболее тяжелых заболеваний - их в Москве 8, в стране 7, - которую гарантировано делает здравоохранение, должна составлять не менее 90-95 %. Если эта прослойка увеличивается, появляется заболевание. Поэтому я, пользуясь случаем, хочу сказать, что в Москве сегодня по различным районам достигает 98 %, мы сейчас гарантированы лот многих заболеваний в Москве. Но я хочу сказать радиослушателям, пользуясь случаем, что противопоказаний к прививкам нет, их нет вообще.

К. ЛАРИНА: Все от лукового, когда говорят: нет, ни за что.

А. РУМЯНЦЕВ: Все от лукавого, от низкого уровня культуры населения в целом, которое считает, что прививочный материал есть внесение агента, который вызывает упрощенное, но заболевание. Современный прививочный материал это уже почти искусственные, специализированные вакцины.

Р. ВАЛЕУЛИН: Еще один характер заболевания, который существует у детей, - это онкологические заболевания. Я недавно наткнулся на цифру, что каждый десятитысячный ребенок болен раком. Что делается в смысле профилактикой этого заболевания, и как обстоят дела с федеральной программой по детской онкологии, которая еще не принята, но какие-то подвижки существуют сейчас?

А. РУМЯНЦЕВ: Я хочу сказать, что заболеваемость онкологическими заболеваниями у детей и подростков составляет 15 человек на 100 000 детского населения.

Р. ВАЛЕУЛИН: Даже больше, чем

А. РУМЯНЦЕВ: То есть мы модем себе представить, что в Москве около 400 детей заболевают различными формами тяжелых онкологических заболеваний, граничащих с этим в год. Нужно сказать, что Москва является уникальным регионом в этом отношении, и правительство Москвы, комитет здравоохранения уделяет этому колоссальное внимание. В Морозовской детской больнице организован и под ключ сдан центр детской онкологии и гинекологии выдающегося класса, в котором есть все условия для лечения пациентов. Я даже хочу сказать больше, что в прошлом месяце (Андрей Петрович об этом знает, конечно, и контролировал эту ситуацию) была проведена первая неродственная трансплантация костного мозга ребенку в Морозовской больнице, что еще не делают научно-исследовательские институты. Так что этот центр. Затем центр геморрогических заболеваний и гемофилии в Измайловской детской больнице. Специальный центр организован для подростков в Боткинской больнице, который обслуживает подростков с 15 до 21 года. Эти все центры работают на то, чтобы внедрить новые технологии лечения пациентов и получить результаты. Хочу в заключение сказать, что, если мы 10 лет назад имели выживаемость детей, больных раком, примерно в пределах 5-7 %, сегодня выздоравливают в пределах 70 % пациентов, и мы движемся дальше.