положение заключенных в российских тюрьмах, проблема заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы - Александр Гольдфарб, Александр Кононец - Интервью - 2000-04-21

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" Александр Кононец, полковник, начальник медицинского управления ГУ исполнения наказаний Минюста РФ, и Алекс Гольдфарб, глава московского представительства Нью-Йоркского института здравоохранения.

Эфир ведет Марина Королева.

М.КОРОЛЕВА: Передо мной сообщение из Торонтского университета. Группа врачей из организации "Врачи без границ" буквально бьют тревогу. Они говорят о том, что правительства западных стран просто обязаны "надавить" на российские власти с тем, чтобы те, во-первых, признали существование эпидемии туберкулеза в России и начали наконец уже как-то действовать. Причем, они готовы и помогать в том числе, но они считают, что усилий одного только международного сообщества недостаточно, что нужны некие мероприятия на государственном уровне. Что, у нас действительно уже эпидемия?

А.КОНОНЕЦ: Я не могу сказать за всю Россию. Но то, что касается системы, которую я представляю здесь, то да, у нас в учреждениях из более миллиона заключенных, которые содержатся, сто тысяч больных активной формой туберкулеза. Каждый десятый. В таком отрезке времени, как 1992-1993 годы, количество больных утроилось.

М.КОРОЛЕВА: Как там по медицинским показателям? Я знаю, что должна существовать определенная цифра, после которой врачи говорят об эпидемии. Эта цифра уже превышена?

А.КОНОНЕЦ: Да, эта цифра превышена.

А.ГОЛЬДФАРБ: Она превышена и в России, и в тюрьме. В тюрьме она в 50 раз превышена, в России раза в полтора.

А.КОНОНЕЦ: Да, совершенно прав Алекс.

М.КОРОЛЕВА: Как мы знаем, в свое время фонд Сороса выделял деньги на программу, в частности, на противотуберкулезную программу как раз в российских тюрьмах? В какой стадии находится эта программа?

А.ГОЛЬДФАРБ: Мы ее почти уже завершили. Программа в 12 миллионов долларов, мы из них около десяти истратили в пяти региональных ГУИНах: в Томске, в Нижнем Новгороде, в Иваново, во Владимире, в Мари-Эл . На плечах этой программы сейчас будет разворачиваться более широкая программа, финансируемая российским правительством за счет заемных средств всемирного банка. По этому поводу мы как раз сейчас и разрабатываем план по просьбе ГУИНа.

М.КОРОЛЕВА: Я хотела бы уточнить. Когда Вы говорите о том, что программа завершена, видимо, речь идет о том, что деньги, которые были выделены, каким-то образом истрачены. Я не сомневаюсь, что истрачены не впустую, но, тем не менее, цифры просто вопиют.

А.ГОЛЬДФАРБ: Дело в том, что наша программа покрыла только четыре процента потребности по количеству населения российских тюрьм. Поэтому там, где мы работаем: в Томске, в Нижнем и в других местах, обучен персонал, закуплено оборудование для лабораторий, полностью обеспечена в последние три года потребность в лекарствах и налажена инфраструктура отслеживания эпидемии. Именно эти наработки и используются сейчас ГУИНом для расширения подхода с использованием заемных средств Всемирного банка, которых все равно недостаточно. Я еще хочу, пользуясь минутой, ответить на первый Ваш вопрос. От России требовалось две вещи со стороны международного сообщества по туберкулезу. Первое - провести реформу уголовной исполнительной системы, чтобы меньше народу сажать и чтобы тюрьмы перестали быть насосом эпидемий. Сейчас этот шаг сделан. На днях бывший министр, ныне председатель комиссии Крашенинников объявил о прохождении пакета законов, направленных на разгрузку СИЗО.

М.КОРОЛЕВА: Строго говоря, это продолжение сегодняшнего нашего разговора с Павлом Крашенинниковым. Он был у нас сегодня днем в эфире и пообещал, что 26 апреля, действительно, поправки к Уголовному кодексу, которые касаются, в частности, того, о чем Вы говорите, будут рассмотрены. Другое дело, каково будет их прохождение в Думе. Будем надеяться, что нормальным. По крайней мере, это одна часть, Вы сказали. А другая часть?

А.ГОЛЬДФАРБ: А другая часть - это чтобы Минздрав активизировал работу по введению новых, всемирно признанных методик в туберкулезный контроль. Вторая часть займов Всемирного банка как раз пойдет на эти вещи.

М.КОРОЛЕВА: Александр Семенович, Вы мне показали перед эфиром совершенно устрашающие столбики, диаграммы о заболеваемости в тюрьмах. Действительно, цифры устрашающие. Рост заболеваемости получается по сравнению с 1993 годом в три раза.

А.КОНОНЕЦ: Это активная форма туберкулеза.

М.КОРОЛЕВА: Уточню: это мы говорим о тюрьмах.

А.КОНОНЕЦ: Но тюрьму нельзя брать изолированно. Проблема туберкулеза - проблема государственная, проблема России. А тюрьма - это отражение. Это то зеркало, тот фокус, где скапливаются все негативные тенденции, которые существуют в обществе, в том числе и социально-экономические, поэтому брать отдельно тюрьму и брать отдельно свободного - абсолютно невозможно. Только в течение 1999 года к нам поступает с улицы, со свободы, будем говорить, 30 тысяч больных активной формой туберкулеза. Только в Москве за прошлый год 1200 из поступивших в московские тюрьмы - это шесть изоляторов - больны активной формой туберкулеза. У 80% не было ориентированого диагноза. Это в основном асоциальные элементы. Поэтому говорить о борьбе с туберкулезом в тюрьмах будет неправильно. Надо говорить о борьбе с туберкулезом в России. И нужна большая, широкая государственная поддержка на эту тему.

М.КОРОЛЕВА: Хотелось бы понять, с чего начинать - с тюрьмы или с воли. Либо и там, и там. Но если на все не хватает денег, а оно, наверное, так и есть, то откуда все-таки начинать? Скажем, человек попадает в тюрьму. У него устанавливают туберкулез. Каждого человека начинают лечить или нет?

А.КОНОНЕЦ: Да, каждого человека начинают лечить. Тем более, с активной формой туберкулеза.

М.КОРОЛЕВА: И изолируют?

А.КОНОНЕЦ: У нас есть стационары, есть больницы. У нас вообще в системе работают 8 тысяч врачей и 13 тысяч медицинских работников. У нас есть больницы. Но и их не хватает. Мы вынуждены из камер делать палаты (это я имею в виду следственные изоляторы), потому что не хватает коек. Мы вынуждены из колоний делать лечебные исправительные учреждения, перепрофилировать их в лечебные учреждения. И все равно у нас не хватает около 12 тысяч коек и мест для больных активной формой туберкулеза. Представьте простую ситуацию. Положим, человек освобождается, но он болен туберкулезом. По идее, у нас существует соглашение между нами и Минздравом. Он должен по нашей повестке, которую мы посылаем в туберкулезный диспансер, идти туда и продолжать лечение. Но от 40 до 60 процентов по тем причинам, что я говорил, не доходят до этих учреждений.

М.КОРОЛЕВА: Но теперь, что называется, никакой принудиловки нет, этой советской системы насильственного, прямо скажем, обследования, диагностирования, потом лечения?

А.КОНОНЕЦ: Это не была принудиловка. И насильственного в законодательном плане не было лечения.

М.КОРОЛЕВА: Во всяком случае, это было как-то более упорядоченно, да?

А.КОНОНЕЦ: Были организованные коллективы, было проще. Организованные коллективы сохранились и у нас в каком-то смысле, потому что у нас внутри нашего "забора", как ни называй, - это организованное состояние людей. Поэтому и нам, пусть нас называют очагом эпидемическим туберкулезным Да, мы согласны, мы очаг. Но не потому, что это по нашей вине. Это вина общегосударственная. Мы вынуждены. Мы, как пылесос, собираем всю грязь, и этот туберкулез к нам приплывает. Треть больных активной формой туберкулеза находится в наших учреждениях по всей России.

А.ГОЛЬДФАРБ: Я хочу добавить к тому, с чего начинать - с тюрьмы или с гражданки.

А.КОНОНЕЦ: Начинать надо комплексно, одновременно.

А.ГОЛЬДФАРБ: Начинать надо с тюрьмы, по-моему. Потому что в тюрьме заболеваемость в 50 раз выше, чем на гражданке. Как сказал Александр Семенович, 30 тысяч человек с гражданки ежегодно приходят в тюрьму, которых гражданка просмотрела. Они узнают о том, что они больны, в тюрьме. Они сидят в общих камерах в СИЗО со здоровыми людьми, которые туда попадают, заражают их. И через год-полтора они выходят, потому что тюремное население обновляется на треть каждый год. Поэтому самый простой, незатратный способ прекратить эту цепь инфекции - это разгрузить перегруженность СИЗО. Первый шаг сделан Крашенинниковым. Надо надеяться, что Дума это ратифицирует.

А.КОНОНЕЦ: Проблема туберкулеза - не медицинская проблема, еще раз повторяю. Это проблема государственная, социально-экономическая, в первую очередь. Об этом говорит статистика, последние цифры, естественно. Алекс говорит о том, что надо начинать с тюрьмы. Ну хорошо, сегодня мы начали в тюрьме, а завтра мы начали Без разницы. Надо, я считаю, начинать одновременно. С учетом этих особенностей тюремных, которые мы имеем - к счастью или к несчастью, наверное, к счастью, - да, функционально начать, да. В эпидемию кто начинает? Мы начинаем, врачи, в эпидочаге. Да, мы очаг, поэтому начинать должны в очаге, потому что здесь сконцентрированы самые активные формы туберкулеза, самые тяжелые формы. И у нас как раз здесь организованный контингент. Конечно, здесь надо начинать. Но параллельно надо начинать и в системе здравоохранения. Но существует очень важный момент. Я говорил, что у нас 40-60% не доходят до лечебных учреждений Минздрава. Не доходят лишь только потому, что нет прописки, нет места жительства, асоциальные элементы и так далее. Сейчас на уровне правительства рассматривается вопрос о создании, будем называть их дома призрения, как угодно. Вот здесь главное, где надо постановить еще, что человек, которому некуда идти, должен туда идти, в этот дом призрения. Это бомж, кто угодно. И там он должен продолжить лечение, когда выйдет из колонии. А потом уже плавно перейти в структуры Минздрава и так далее.

М.КОРОЛЕВА: Признает ли государство, что проблема туберкулеза - государственная? Если да, то что оно может? Что такое государственная проблема? Это плохое питание, это обнищание населения - то, о чем обычно говорят в связи с туберкулезом, социальные условия, в общем.

А.КОНОНЕЦ: Вы абсолютно правы. И наше государство, естественно, в курсе.

М.КОРОЛЕВА: Оно в курсе, но оно признает это проблемой государственного уровня?

А.КОНОНЕЦ: Да. Недавно на коллегии Минздрава, которая прошла несколько недель назад, там это все было, естественно, сказано, была сказана абсолютно вся правда. Выступал и секретарь Совета безопасности Иванов, и другие. Все прекрасно понимают и не скрывают. Не скрываем и мы. Мы несколько лет назад стали прозрачными, потому что уже невозможно быть не прозрачными, потому что проблема перерастает в мировую проблему.

М.КОРОЛЕВА: Мы напугали весь мир.

А.КОНОНЕЦ: Мы напугали весь мир и не просто напугали, что дайте нам денег, и мы проблему эту решим. Здесь вырастает страшная проблема - проблема резистентной формы туберкулеза.

М.КОРОЛЕВА: Что это такое?

А.КОНОНЕЦ: Резистентная форма туберкулеза - это проблема, которую мы сами сделали, люди, врачи, в отличие от обыкновенного туберкулеза. Это плохо лечили, неправильно лечили. Лечили не потому, что врачи что-то не понимали, а потому что не было возможности, не было средств на приобретение медикаментов. Монолечение и так далее.

М.КОРОЛЕВА: Т.е. она устойчива к медикаментам каким-то?

А.КОНОНЕЦ: Это устойчивая к медикаментам форма туберкулеза, и львиная доля резистентной дозы находится у нас в зоне. Лечение этой формы на несколько порядков выше, чем обыкновенной формы туберкулеза.

М.КОРОЛЕВА: Т.е. дороже?

А.КОНОНЕЦ: Да. И резистентная форма туберкулеза очень контагиозна , и не дай Бог ей заразиться. Я хочу вернуться к государственности проблемы, потому что проблема туберкулеза многоплановая. Извините меня, я должен здесь прописные истины сказать, но тем не менее. Да, скученность, да, асоциальные элементы, ужасное питание, неадекватное питание, в том числе и неадекватное питание больных туберкулезом. Это все стрессовые ситуации, естественно. Системы наши рассчитаны максимум на 700 тысяч заключенных, а содержат больше миллиона. О чем тут говорить, если вместо положенных четырех метров - 40, 50, 70 сантиметров на человека! Да, мы идеальный очаг для создания эпидцентра по туберкулезу. Значит, надо заниматься на государственном уровне. Существует правительственная программа, принятая в 1998 году и рассчитанная до 2004 года, которая предусматривает все компоненты. Там и строительство СИЗО и тюрем, там и финансирование. Но, к сожалению, она не выполняется. И дефолт, который произошел Финансирование настолько недостаточное, что от минимальных медицинских потребностей составляет, может быть, где-то 12%. По расчетам специалистов, в том числе наших консультантов и других независимых институтов, для того чтобы в комплексе решить проблему туберкулеза, нужна годовая цифра 400 миллионов долларов.

М.КОРОЛЕВА: Теперь, как сказал Алекс, вроде бы Всемирный банк выделяет деньги.

А.КОНОНЕЦ: Нет, Вы не надейтесь, что эти 150 миллионов долларов, которые Всемирный банк Кстати, пока еще нет политического решения. С 2001 года будут давать под правительственные гарантии. Нам там половина достается. Это абсолютно не покроет наши потребности. Никаких денег Сороса, которые сейчас заканчиваются, нам тоже не хватит. То, что они прикрыли 6 регионов Но у нас ведь 89 регионов.

М.КОРОЛЕВА: Лучше мало, чем ничего, как известно. С чего-то надо начинать.

А.КОНОНЕЦ: Это тоже не подход. Это простые будут затраты. То, что они работали в Томске, "Врачи без границ", в Кемерово - там смертность резко упала. Но заболеваемость растет. Потому что с гражданкой взаимосвязано. Этот порочный круг. Молох, который существует по обмену этими больными, нужно остановить. Причем, Алекс говорит: сначала в тюрьме, а потом на гражданке. Нет, сразу надо. Поэтому нужна государственная, но реальная государственная, подкрепленная реальным финансированием, помощь. Пускай известно, какие будут источники. Пускай Всемирный банк, пускай Сорос - как угодно, но навалиться надо всем миром.

М.КОРОЛЕВА: Дело только в деньгах, как Вам кажется, или, может быть, проблема организационная, структурная? Как известно, денег всегда не хватает, их всегда будет мало, сколько ни дай. А вот как их умно направить на что-то?

А.КОНОНЕЦ: Конечно, и в том, что Вы говорите, есть правда. И организационные есть проблемы. Но они решаемы, и они уже сейчас решаются. У нас сейчас прекрасное взаимодействие с Минздравом. Стали мы понимать друг друга. Раньше, может быть, потому, что система была закрыта Сейчас статистика открыта, постоянные рабочие контакты. Есть там трения, но они все решаемые. А средств нет, настоящих средств нет.

А.ГОЛЬДФАРБ: Дело не только в средствах, конечно. Вот пример уголовной реформы - это один из примеров. Нельзя всех вылечить, если насос продолжает работать. Облегчить, разгрузить СИЗО - это необходимое условие для борьбы с эпидемией. Вот к ней подошли. Помимо этого, есть, безусловно, со стороны мирового сообщества претензии к Минздраву. Минздрав должен пересмотреть устаревшие российские критерии диагностики и лечения туберкулеза и приблизить их к уровню мировых стандартов, если Россия хочет справиться с этой эпидемией. Пока что этого не произошло.

М.КОРОЛЕВА: Если можно, чуть подробнее именно о методической стороне. Что предлагается?

А.ГОЛЬДФАРБ: Например, упор на рентген. На рентгене невозможно отличить лекарственно устойчивую форму от лекарственно чувствительной. В связи с возникновением этой лекарственно устойчивой формы, где-то треть больных больны ею, необходимо сместить центр тяжести в диагностике с рентгеновского метода на метод бактериологический, чтобы определять, кого какими антибиотиками лечить.

М.КОРОЛЕВА: Т.е. через анализ крови?

А.ГОЛЬДФАРБ: Через анализы не крови, а посева из мокроты больного. Для этого нужны капиталовложения в бактериологические лаборатории. Такие вещи, как критерий излечиваемости, роль хирургии. На эти темы идет большой научный спор между мировым сообществом и российским Минздравом. Пока что многие вопросы еще не разрешены, хотя есть прогресс.

М.КОРОЛЕВА: А что касается методик лечения? Вы говорите, эта резистентная форма туберкулеза. Здесь вы нашли понимание?

А.ГОЛЬДФАРБ: Тут нет проблем.

А.КОНОНЕЦ: Но она очень затратна.

А.ГОЛЬДФАРБ: Она очень затратна, да. Вот есть вторая вещь - это, безусловно, источники и стоимость лекарств. Дело в том, что лекарства второго ряда, которые нужны для лечения лекарственно устойчивых форм, очень дороги. И на них держат монополии две американские фирмы. Мировое медицинское сообщество сейчас пытается каким-то образом заставить эти две американские фирмы либо снизить цены, либо пробудить интерес среди российских производителей взять и налаживать производство в России, потому что ни за какие деньги по нынешним ценам с этим не справишься.

М.КОРОЛЕВА: Есть интерес?

А.ГОЛЬДФАРБ: Есть.

А.КОНОНЕЦ: Я хочу добавить, немножко не согласившись с Алексом по одной проблеме. Нет такого принципиального разногласия у нас с Минздравом по поводу лучевой диагностики или бак-диагностики. Михаил Изральевич Пелеман об этом говорил в Амстердаме. Но дело в том, что традиционно бывшая советская медицина была очень сильна, особенно в противотуберкулезной помощи. И все средства использовались. В последнее время это были, Алекс, искусственные в общем-то трения. Никто не говорит, что бак-анализ полностью замещает лучевую диагностику. Нет, ты же сам прекрасно понимаешь, все в комплексе. Сейчас с Минздравом у нас полное практически взаимопонимание по всем почти проблемам. Искусственно несколько надута была эта тема. Но все-таки средств хронически не хватает. Не только на медикаменты. Их не хватает на питание, на строительство, их не хватает ни на что. Поэтому нужно только комплексно. Любые источники финансирования нам сейчас нужны.

М.КОРОЛЕВА: Так что, нужна новая государственная программа? Откуда должно быть финансирование? Из бюджета, из внебюджетных источников?

А.КОНОНЕЦ: Если правительственное постановление не работает, о котором я говорил, по одной только причине: отсутствие должного финансирования, то нужна, наверное, государственная программа в форме закона, который сейчас, кстати, во втором чтении в Думе принимается, о борьбе с туберкулезом. Там даже будут обязательные компоненты лечения определенной группы больных. Хотя сейчас отказников практически нет. Прошли те счастливые времена, когда торговали мокротой в зоне, чтобы заболеть и получить какие-то льготы.

М.КОРОЛЕВА: Даже и такое было

А.КОНОНЕЦ: Сейчас страх смерти, и нет уже таких отказников. Но нужен закон о туберкулезе, который сейчас Думой принимается. Нужен закон, государственная программа, которая бы обязательно обеспечила компоненту финансирования в этой статье.

М.КОРОЛЕВА: В зоне, очевидно, человека лечат бесплатно, все лекарства он получает бесплатно, да?

А.КОНОНЕЦ: Да.

М.КОРОЛЕВА: Вот он выходит недолеченный. Допустим, даже по счастливому стечению обстоятельств он все-таки приходит в диспансер. Ему выписывают очень дорогое лекарство. Это лекарство он должен купить или ему его обеспечат?

А.КОНОНЕЦ: Лечение туберкулеза проходит бесплатно, если есть лекарства. Могут, конечно, врачи выписать и дорогостоящий препарат пациенту, который в состоянии заплатить, если стоит вопрос о жизни и смерти. Но официально лечение у нас в России бесплатное.