Андрей Воробьев - Интервью - 1999-08-27

27 августа 1999 года

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" директор Всесоюзного гематологического научного центра РАМН, академик Академии медицинских наук РФ Андрей Воробьев.

Эфир ведет Ксения Ларина.

КЛ Напомню, что в это время в Германии в клинике идет подготовка к операции по пересадке костного мозга супруге экс-президента СССР Михаила Горбачева Раисе Максимовне Горбачевой. Мы все следим за ходом лечения. В качестве эксперта, консультанта пригласили сегодня к нам в студию нашего гостя, ведущего гематолога России. Добрый день, Андрей Иванович. Вот что самое главное хотелось бы понять на сегодняшний момент. Насколько необходима именно такая операция? Нельзя ли было обойтись курсом химиотерапии? Или речь идет уже о такой серьезной ситуации?

АВ Ситуация достаточно серьезная. Сейчас проводится химиотерапия. В зависимости от ее результатов будет приниматься это непростое решение о пересадке костного мозга. До последнего момента нельзя говорить о том, что решение уже абсолютно принято, потому что очень много всяких обстоятельств могут помешать или сделать ненужной эту операцию. Сейчас проводится мощная химиотерапия, проводился курс, перерыв. Предстоит новый курс или сразу пойдут на пересадку, после очень мощной подготовки, это решит Томас Бюхнер уже на месте, по обстоятельствам.

КЛ Донор может быть только ближайшим родственником больного?

АВ Крайне желательно, чтобы это был ближайший родственник. Из родственников это братья и сестры. Очень редко, когда можно найти подходящего донора не среди родных братьев и сестер. Но донор может быть подобран и среди тех десятков тысяч, а сейчас уже миллионов добровольцев, которые готовы дать свой костный мозг для спасения человеческой жизни. Но это несколько более тяжелый случай, он связан с большим числом осложнений.

КЛ Сколько по времени длится такая операция?

АВ Да никакой операции вообще нет. Операция состоит вообще в том, что больному переливают (внешне это выглядит, как будто бы переливают кровь) родоначальные кровяные клетки в вену. Вот и все, больше никакой операции, это обычное внутривенное вливание. Для донора это другая операция. Донору пунктируют многократно костный мозг и насасывают оттуда родоначальные клетки крови. Это операция под наркозом. Но это для донора, а для больного это не операция, ничтожные неприятности.

КЛ Скажите пожалуйста, в чем все-таки смысл такой пересадки?

АВ Смысл пересадки заключается в следующем. Для того, чтобы победить болезнь, опухоль, надо дать огромные дозы противоопухолевых препаратов, которые вместе с опухолевыми клетками уничтожают и собственные родоначальные кроветворные клетки. И можно убить опухоль, но и оставить человека без кроветворения. Для того, чтобы этого не произошло, вводят донорский костный мозг. И тогда на смену убитому кроветворению больного заступит кроветворение донора. Вот смысл.

КЛ Как давно проводятся такого рода операции и пересадки, если говорить в принципе об этом заболевании?

АВ Речь идет о десятках лет, это большой опыт. У нас этот опыт тоже уже не 10 и не 15 лет.

КЛ Я знаю, что Вы консультировали Раису Максимовну перед тем, как она уехала в клинику в Германии. Почему решили не продолжать лечение здесь, в России?

АВ Вы знаете, даже в чем-то это и моя инициатива. Когда мы все собрались, мы пригласили немецких врачей, в частности доктора Томаса Бюхнера, профессора. Это крупнейший в мире специалист по данной формуле опухолевого поражения. Мы пригласили также профессора Мертельсмана из Фрайбурга. Мы вместе обсуждали все проблемы, связанные с лечением, и пришли к выводу, что, может быть, все-таки лучше будет в Мюнстере. Хотя пересадки костного мозга пожилым больным, особенно новый метод мини-трансплантации разработан во Фрайбурге. И Томас Бюхнер приступил к пересадкам костного мозга существенно после нас, и опыта у нас не меньше, но у него новейший центр. Этот центр обеспечен не только стерильными палатами, которые у нас есть (у нас, кстати, немецкие стерильные палаты), но и целым рядом дополнительных условий, которые создают лучший быт больному. А для пожилого человека пересадка костного мозга очень трудная процедура, и множество таких привходящих обстоятельств... Включая такую мелочь, помещение для ухаживающего персонала, для родственников. У нас этого нет, у нас палата для больного. Это все, может быть, не такие уж принципиальные вещи, но мы посовещались, подумали и решили, что в том, самом новом центре, ей будет лучше.

КЛ А уровень технического оборудования имеет значение?

АВ Техническое оборудование у нас у всех примерно одинаковое.

КЛ Это хорошо.

АВ Одни и те же медикаменты. Практически все они зарубежные, из тех же фирм, что они покупают, и мы покупаем. Фильтры воздушные у нас немецкие. Мы строим одинаково, все примерно одинаково, но у нас немножко скромнее условия, мягко выражаясь.

КЛ Теперь несколько слов о последствиях этой операции, пересадки костного мозга. Когда человек после такой операции может прийти в себя, и, в данном случае, вернуться домой? Насколько долгий реабилитационный период должен пройти после такой операции?

АВ В себя придет человек сразу, потому что он из себя не будет выходить. Все будет совершенно спокойно, но когда человек может чувствовать здоровым, и будет ли чувствовать себя здоровым, на этот вопрос ответа нет. Потому что почти всегда наблюдается конфликт между костным мозгом донора (он теперь поселяется в чужом организме) и собственным кроветворением, собственным организмом больного. Этот конфликт приходится преодолевать недели, иногда месяцы. Может быть там, в Германии, может быть, здесь. На этот вопрос невозможно отвечать сейчас. О будущем вообще предпочитают в таких случаях не говорить. Не потому, что суеверие, а потому, что такое количество сложнейших деталей, которые учесть заранее нельзя. К ним надо быть готовым, но заранее учесть нельзя.

КЛ А Вы за это время общались с Михаилом Сергеевичем, либо с профессором, хотя бы по телефону?

АВ По факсу с Томасом общались. С Михаилом Сергеевичем нет. Михаил Сергеевич ведет себя мужественно, умно и мудро, не каждый умеет себя так вести. Кроме всего прочего, за этим нигде никогда не проскользнуло тени того, что он фигура особого рода, президент, генсек, ничего. Это нормальный мужик, и с ним мы разговаривали, как с нормальным культурным человеком. Он все понимает и решение принимал продуманно, вместе со всеми. Сейчас мне говорить с ним не о чем. Более того, я скажу Вам, что Томасу Бюхнеру (мы давно с ним знакомы) не нужно от меня советов. Кроме вреда в этих случаях советы ничего не дают. Он знает проблему отлично, что ему советы под руку? Они всегда вредят.

КЛ Насколько важна в этой ситуации степень информированности ближайших родственников и самого больного? Мы знаем, что на Западе принято достаточно подробно рассказывать пациенту о том, как будет проходить операция и что с ним будут делать. У нас это пока не принято. Как Вы считаете?

АВ Это совсем другой вопрос. Во-первых, Запад не Запад, у нас есть мораль: "не отнимай последней надежды". У них есть другая мораль, страховая мораль: врач должен себя обеспечить от возможных судебных нападок в случае неблагоприятного или не очень благоприятного исхода. Поэтому он оповещает больного обо всем том, что его ожидает, о проценте излечений и требует расписку, что "претензий у меня к Вам нет". И тогда это может фигурировать в суде, если больной на врача подаст в суд. Сутяжничество там выражено во много раз больше, чем у нас. И это сутяжничество привело в тому, что там отнимают последнюю надежду. Я должен сказать, что эта мораль не для меня и не для нашей медицины. Ничего там особенно умного, в этом т.н. информированном согласии нет. Вернее, если его проводит очень разумный, очень гуманный человек, то больной, даже безнадежный, не услышит слово "безнадежность". Потому что какие мы только случаи не переживали, когда, казалось бы, все уже потеряно, и вдруг человек оказался спасенным. Нет, у нас достаточно информированное согласие, но на уровне нашей морали. Извините, я предпочитаю на ней остаться.

КЛ Андрей Иванович, теперь я хотела бы поговорить подробнее о самом заболевании. Острый лейкоз это онкологическое заболевание, как все знают. Очень много споров по этому поводу: вирус не вирус, наследственность не наследственность. Вы можете сказать по этому поводу что-нибудь определенное?

АВ По поводу происхождения этого заболевания определенности совсем не так мало, как кажется на первый взгляд. Это заболевание развивается в результате нарушения структуры генетического аппарата клетки, клетки кроветворной, одной-единственной клетки. Изменение в генетическом аппарате называется мутация. Мутирует одна клетка, она изменяется. Под чьим влиянием? На этот вопрос ответа нет и быть не может. Потому что ошибки в делении вообще всегда наблюдаются. Каждый день, каждую секунду 1% клеток у нас мутирует, изменяется, и организм выплевывает их за ненадобностью. А вот какая-то почему-то сохранилась. Это может быть и под влиянием радиации, не обязательно ионизирующего Чернобыля. Это может быть и космическое излучение, и химические мутагены. Могут быть совершенно спонтанные, ни от чего, как бывает ошибка в работе, в счете, в машине. Вы же не можете устранить космическое излучение, оно с нами, мы живем. Или излучение Земли, мы с ним родились и остаемся. И вот эта клетка неожиданно становится бессмертной. У нее убит ген, который отвечает за то, чтобы клетка умирала. Это специальные условия. Амебы бессмертны, а высокоорганизованные организмы и клетки его смертны. Если бы они были бессмертны, то организовать такую структуру, как теплокровные, было бы невозможно. И вдруг одна клетка становится бессмертной, она начинает делиться, размножаться, и своим потомством уничтожает хозяина.

КЛ Причем мы знаем, что этому заболеванию подвержены люди любого возраста. Я знаю, что много и молодых людей неожиданно вдруг заболевало острым лейкозом. То есть конкретных причин назвать практически невозможно?

АВ Причина это изменение в геноме, в генах.

КЛ Я имею в виду, что предотвратить, предвосхитить невозможно.

АВ На этот вопрос нет ответа. Мы знаем, что если человек подвергается воздействию больших доз ионизирующей радиации (очень малые не опасны), то шансов заболеть больше. Вот все, что мы можем сказать. Но заболеет или нет нельзя сказать.

КЛ А если говорить о наследственности, имеет значение, что кто-то в роду когда-то был болен?

АВ Этот вопрос изучен. Очень малое значение. Есть семьи, где это наблюдается чаще, но это очень редкие семьи. Наследственность играет малую роль в возникновении этого заболевания. Повышенная ломкость генов, хромосом бывает, но редко.

КЛ Как Вы относитесь к гипотезе, что онкологическое заболевание тоже инфекционное заболевание?

АВ Нет, это не инфекция, конечно. Изменяется только одна клетка. Кровь таких больных совершенно не заразная, это проверено в эксперименте многократно, обсуждать тут нечего. Может ли быть мутагеном вирус, то есть агентом, который повредит ген, может ли быть вирус? Может. Но те, которые думали о вирусной природе опухоли, о том, что вирусы заражали множество клеток организма, и они переставали умирать, это ошибка. Меняется только одна-единственная клетка. Какой фактор ее изменил? Может быть, иногда и вирус. Но, видимо, достаточно редко. Во всяком случае, твердо можем сказать, что эпидемии гриппа, аденовирусных инфекций, в прошлом оспы, других инфекций не сопровождаются нарастанием числа опухолей.

КЛ А в результате каких-то осложнений может быть такое заболевание?

АВ Нет. Это спонтанное, как говорят, ни от чего.

КЛ Но все равно, как я понимаю, любое заболевание делится на стадии. На какой стадии обнаруживаются лейкемии?

АВ Все лейкемии, все лейкозы (в советской номенклатуре это называется лейкозы) это белокровие. На самом деле "лейкемии" это очень неточный термин, наш точнее. Обнаруживаются лейкемии на стадии полного обсеменения организма этими клетками. Мы не можем застать болезнь на крайне ранней стадии. Это было отслежено в Японии после взрыва бомбы, за людьми следили внимательно. Самые ранние стадии протекают без признаков, их нельзя обнаружить.

КЛ Теперь несколько слов о том, что сегодня происходит в современной науке, медицине, в контексте онкологических заболеваний. Какие у нас есть перспективы для того, чтобы наконец-то искоренить это заболевание, и излечиваться так же легко, как мы излечиваемся от гриппа или от ангины?

АВ Все-таки очень многие заболевания, которые на моей памяти были, мы в ста случаях из ста неизлечимых научились излечивать. Мы научились излечивать острый лейкоз у детей примерно в 60%. В высоком проценте излечивается рак молочной железы. Излечивается та группа лейкозов, т.н. миелоидных, которые только последние несколько лет, 5-10, стали излечиваться в 20-30% случаев.

КЛ Без последствий? То есть человек практические здоров и больше он об этом не вспоминает?

АВ Он выздоровел. Лучше бы он, конечно, не болел, потому что проводимая терапия не делает его здоровее. Пока рано говорить о последствиях, но грубых ощутимых последствий нет. Я бы сказал, что из всей онкологи есть один фактор, который несопоставим по своим онкологическим последствиям и по вреду, по количеству унесенных жизней. Это табак. Ничего страшнее табака нет, и даже сравнивать Допустим, какой-нибудь Чернобыль. Это доли процента от того, что унесет табак. Табак сокращает вообще продолжительность жизни на 17-18 лет. И как не стыдно нашей стране вывешивать рекламу табака? По-моему, это единственная страна непуганых идиотов, в которой вывешивают табло с рекламой табачных изделий и потом стыдливый фиговый листок в виде маленькой надписи: "Минздрав предупреждает: курение опасно для вашего здоровья". Если опасно, чего вы рекламируете? Вы зарабатываете на чужом здоровье, господа (товарищами я их назвать не могу). Стыдно. В Америке курить нельзя нигде: ни в общественных помещениях, о больницах и говорить нельзя, в самолетах нельзя. Они до этого дошли не так давно. Мы дошли раньше, но почему они нас учат этому? Почему мы-то молчим?

КЛ Я знаю, что в Вашем институте запрещено курить.

АВ Решением ученого совета курение запрещено. Кто-то тайно, где-то на лестничной клетке, в уборной это его личное дело. Но запрещено.

КЛ Поскольку Вы так страстно говорите о вреде курения, могу ли я так понимать, что это одна из главнейших причин онкологических заболеваний?

АВ Для рака легких это практически, за редким исключением, единственная причина. Для рака желудка, рака пищевода это одна из главнейших причин. Я назвал самые распространенные раки. Есть еще одна причина это горячая пища. Это рак желудка, рак пищевода. Это было очень интересно обнаружено. В мусульманских странах вдруг обнаружили, когда стали подсчитывать, что мужчины болеют раком пищевода и раком желудка, а женщины нет. В чем дело? Так не бывает! Выяснилось, что мужчины едят горячую пищу, а жене достается теплая.

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" был директор Всесоюзного гематологического научного центра РАМН, академик Академии медицинских наук РФ Андрей Воробьев.