Владимир Городецкий - Интервью - 1999-08-13

13 августа 1999 года

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" заместитель директора гематологического центра РАМН Владимир Городецкий.

Эфир ведет Марина Старостина, Марина Аствацатурян.

МС: Разговор пойдет о лейкемии. Повод у нас печальный: болезнь Раисы Максимовны Горбачевой, но мы сегодня не будем говорить конкретно о ее случае. Что такое лейкемия? Давайте разъясним нашим слушателям, что это за заболевание.

ВГ: Слово "лейкемия" не отражает полностью сути заболевания. В переводе с английского, это английское слово, - это наличие белых клеток крови в большом количестве, в увеличенном количестве, в русле крови человека. Заболевание правильно называть "острый лейкоз". Это заболевание кроветворной ткани, заболевание костного мозга, а кровь лишь отражение этой болезни. При остром лейкозе количество лейкоцитов в крови может быть нормальным, увеличенным или сниженным.

МС: Можно говорить, что это рак?

ВГ: Нет, нельзя. Это своеобразная форма неконтролируемого роста незрелых клеток крови, местожительство которых костный мозг, они должны созреть и только после этого выйти в кровь. Так вот, это неконтролируемый рост этих незрелых клеток. Рак это сугубо морфологическое понятие, отражающее рост клеток совершенно других. Поэтому в буквальном смысле это не рак. Да, это опухоль, но это не рак.

МА: Т.е. эти белые клетки, в принципе, по своему строению такие же, как должны быть нормальные, только их очень много?

ВГ: Когда созреют, это нормальные лейкоциты, которые должны быть и есть у каждого.

МА: Т.е. они преждевременно в большом количестве попадают в русло.

ВГ: Острый лейкоз, еще раз говорю, - это заболевание кроветворной ткани, характеризующееся неконтролируемым бурным ростом незрелых клеток крови и их выходом в кровь.

МС: Кто подвержен заболеванию лейкемией, и вообще, можно об этом говорить?

МА: Чем оно спровоцировано?

ВГ: Опухоль и заболевание системы крови не имеют точно установленного этиологического причинного фактора. Здесь, к сожалению, имеет место многообразие факторов. Одним из известных, доказанных это т.н. радиационные лейкозы, от повышенного облучения Но это только часть лейкозов. Мы не знаем достаточно точно и окончательно генез, т.е. причину развития этого сумасшедшего состояния кроветворной клетки, которая вдруг начинает размножаться и плодить большое количество незрелых клеток. Она почему-то сошла с ума, почему к сожалению, пока не знаем. А провоцируют повышенная инсоляция, или ультрафиолетовое облучение или просто облучение. Бывают наследственные лейкозы. Причин много.

МС: А можно ли заразиться?

ВГ: Нет.

МА: Какова статистика по нашей стране? Скажем, был чернобыльский взрыв десять лет назад, чуть больше уже. Есть корреляция, связано? Увеличение есть заболеваемости?

ВГ: Увеличения заболеваемости лейкозами от радиационного облучения, вызванного Чернобылем или Хиросимой, наукой не зарегистрировано, хотя есть как провоцирующий фактор. Нельзя заразиться, нельзя передать кому-то острый лейкоз или другие опухолевые заболевания.

МС: Кто больше подвержен этому заболеванию: дети, взрослые, подростки, пожилые люди?

ВГ: Есть статистика, она звучит так: ежегодно регистрируются 1-2 случая заболевания острым лейкозом на популяцию в 75-100 тысяч населения. Т.е. если в городе сто тысяч население, то статистически достоверно, что один из этих жителей в этом году заболеет острым лейкозом. А половая принадлежность или возрастная характеристика Для каждых форм лейкоза есть свои возрастные или половые особенности, но нельзя сказать, что это специфическая причина, что лейкозом болеют только пожилые или только дети. К сожалению, во всех возрастах, у мужчин и женщин различные формы лейкоза встречаются по-разному.

МС: А процент выздоровления? У кого легче лечится лейкоз?

МА: И одинаковы ли методы лечения?

ВГ: Я бы не говорил о том, кто легче лечится. Лечение острого лейкоза это тяжелая работа, это драматическая терапия, это очень ответственная работа и врача, и очень много надо от самого больного, от его культуры много зависит, дисциплины. Конечно, влияет и возраст, и уход, и прочее. Но я бы не хотел, учитывая, что меня слушают не только врачи, а люди, которые в основном приходят в поликлинику или стационар как больные, говорить о процентах. Мы с вами никогда не знаем, ни врач, ни больной, в какой процент выздоровления или неуспеха попадет данный конкретный пациент. Мы можем говорить только одно: сегодня заболевание под названием "острый лейкоз" лечится в десятки раз лучше, чем двадцать тридцать лет назад. Многие больные полностью выздоравливают. А какой процент, - оставьте это врачам для их внутренней медицинской статистики.

МС: Вы сказали, что лечится во всех странах. Методика лечения одинакова во всем мире? Договорились уже врачи по этому поводу, как лечить?

ВГ: Да, это уже давно установленный и общепризнанный факт: терапия этих заболеваний системы крови проводится по определенным, утвержденным всем Мировым сообществом гематологов протоколам. Эти протоколы очень жесткие, отступать от них никто не имеет права. Они апробированы, т.е. применяются уже десятки лет, а если рождается какой-то новый протокол, то это тоже обсуждается докторами и принимается только на определенных консилиумах и пр. Препараты, что в России, что за рубежом, одни и те же. И схемы лечения, т.н. программы лечения тоже одни и те же. Повторяемость курсов, критерии выздоровления - все это одинаково и не зависит от местонахождения больного или какая это страна.

МС: А условия лечения?

ВГ: Вот условия лечения могут быть разными. Здесь уже все зависит от того, насколько общество внимательно к нуждам этих больных. Это ведь достаточно редкое заболевание. Посчитайте, если в городе миллион, а я сказал, что один-два случая на сто тысяч населения, то в год таких больных будет 10-20. Но требуют они напряжения от государства очень много, это лечение очень дорогое, оно требует определенных палат, определенного периода, когда эти больные абсолютно, в результате проведенной химиотерапии беззащитны перед привходящими инфекционными осложнениями. Это все очень сегодня дорого. Поэтому социальная обстановка, социальные условия, или, как мы называем, терапия поддержки, или защищающие условия, они требуют особого внимания.

МС: Можно ли Вас понять так, что в нашей стране нет достаточных условий для полноценного лечения лейкемии?

ВГ: Я не говорю, что нет достаточных условий. Результаты терапии у нас, и за рубежом в целом примерно одинаковы. Где-то чуть лучше они, где-то лучше мы. Если у них это достигается полным комплексом всего того, что перечислено, то у нас это намного больше держится на энтузиазме и высокой отдаче, профессионализме врачей и среднего медицинского персонала. Да, идеальных социальных условий для всех больных мы сегодня Надо смотреть правде в глаза: Россия не столь богата, как Соединенные Штаты, и она не может предоставить всем больным такие идеальные условия. Я думаю, что когда-нибудь к медицине повернутся лицом отвечающие за это государственные деятели и поймут, что все здоровые лица должны заботиться о больных.

МС: У лейкемии, как и у любой другой болезни, есть какие-то определенные симптомы. Что это за симптомы?

ВГ: К сожалению, определенных симптомов у лейкемии нет.

МА: А зависит ли эффективность лечения от того, когда была выявлена болезнь? Т.е. есть ли для этой болезни понятия ранняя и поздняя диагностика?

ВГ: Есть. Но, опять-таки, тогда, когда диагноз поставлен, - а диагноз ставится только на основании клинических (т.е. того, что врач видит) и морфологических (т.е. результатов исследования крови костного мозга) в сочетании, - когда диагноз поставлен, как правило, болезнь уже развивалась не один день. Другое дело, что эта болезнь настолько коварна, что она не имеет специфического начала, специфических признаков. Маски острого лейкоза очень разнообразны.

МС: Бывают ли ошибки в диагностике?

ВГ: Да, как и во всяком деле, конечно, к сожалению.

МА: Т.е. есть такое понятие как повышение количества лейкоцитов при простудных, при любых воспалительных процессах, но это спутать нельзя, потому что там другого вида клетки, Вы уже сказали.

ВГ: Да, там зрелые лейкоциты. Когда у человека острый аппендицит и лейкоцитов у него в два раза больше нормы, то врач, лаборант под микроскопом видит все лейкоциты зрелые. А при остром лейкозе это будут другие клетки, хотя они тоже называются лейкоцитами. Но они другого возраста.

МС: Такая вещь как пересадка костного мозга, это критическая мера, чрезвычайная мера, или это часть протокола принятого лечения, потому что костный мозг это депо нормальных клеток, депо нашей крови?

ВГ: Пересадка костного мозга это один из методов терапии острого лейкоза, который входит в программу терапии данного заболевания. Это метод, который применяется только тогда, когда вы с помощью методов химиотерапии ввели больного в клиническую ремиссию, т.е. добились временного излечения костного мозга. Затем вы ему пересаживаете донорский костный мозг, чтобы полностью убить эту сошедшую с ума стволовую клетку, родоначальницу этих опухолевых лейкоцитов.

МА: В России есть запасы костного мозга? Банки есть у нас в тех клиниках, где это необходимо?

ВГ: Некорректный вопрос. Не должно быть ни запасов, ни банков костного мозга, это штучная терапия. Когда врач принимает решение, что этому больному показана трансплантация костного мозга, ищется донор, собираются или родственники, если это родственная трансплантация, или происходит типирование донора, и подбирается, получается у него костный мозг и ему переливается.

МС: Но такого понятия "банк" не должно быть?

ВГ: Не должно быть, он никому не нужен.

МС: И нет его?

ВГ: Нет, зачем он нужен.

МА: Есть еще модерновые методы лечения, я не знаю, насколько они в России будут развиваться. Какова Ваша точка зрения? Потому что они считаются противоречивыми во всем мире, - методы лечения с использованием т.н. эмбриональных клеток. Как российские врачи к этому относятся?

ВГ: В целом метод лечения с помощью эмбриональных клеток вполне научно обоснован, он практикуется, только не в терапии заболевания системы крови. А так, пожалуйста, где есть заболевания печени или еще ряд других заболеваний, там это можно и нужно. Это один из новых методов, который проходит пока еще обкатку. Но к заболеваниям, к сожалению, острым лейкозом он не имеет никакого отношения.

МС: А тот протокол, который принят сейчас, как давно он принят? Как часто и есть ли возможность у врачей всего мира обновлять, модернизировать свои протоколы? Это рутинный процесс, бюрократический, но как это? Можно ли временные рамки какие-то обозначить?

ВГ: Программное лечение острых лейкозов началось с 70-х годов.

МС: По нынешней методике?

ВГ: Да. Протоколы эти видоизменялись, обсуждались, каждый год что-то добавляется. Это все обсуждается на мировых конгрессах, которые проходят практически ежегодно, в научной медицинской печати все это делается, и никакой здесь отсебятины быть не может.

МС: Я имею в виду не отсебятину, а революционность. Бывают ли революции, или это постепенно?

ВГ: Конечно, бывают совершенно неожиданные находки, которые тут же становятся известны всему миру. Например, есть такая форма острого лейкоза, т.н. "острый парамелсетарный (?)". Это был самый тяжелейший лейкоз, больных мы теряли всех, сто процентов. И вдруг китайцы сказали, что они могут вылечить его с помощью морковного сока. Сначала было принято, что это чушь, а потом оказалось, что выделили специальное, находящийся в моркови вещество я не буду называть его, потому что оно очень сложно произносится и не медикам ничего не даст.

МС: Но не каротин?

ВГ: Нет, конечно. И всё: сегодня эта форма лейкоза дает 60-70-процентное выздоровление. Так что бывают, конечно, революции, но крайне редко, и, опять-таки, это не шарлатанство. Нужно сказать очень четко одно: острый лейкоз и вообще заболевания опухолей системы крови лечатся только врачами. Все экстрасенсы, вся эта шарлатанская публика и близко не должны подходить к этим больным, они убивают больных. А больной, который к ним обращается, потом, в конце концов, приходит к нам. Это и есть запущенная форма заболевания, там, где результаты очень плачевны, и виноваты в этом те, - я не могу их назвать докторами, они просто убийцы, те, которые взялись лечить эти болезни, и, к сожалению, те больные, которые им поверили, вместо того чтобы идти на тяжелую, трудную, драматическую терапию, но которая дает сегодня во многих случаях излечение. У нас есть женщины, которые прошли полностью программу курсов химиотерапии. Вылечились, вышли замуж, родили и живут много лет и уже нянчат внучек.

МС: Российские гематологи впереди планеты всей, да?

ВГ: Нет, такие же случаи есть и за рубежом. Российские гематологи не хуже зарубежных, но и не лучше. Мы на таком же уровне абсолютно.

МС: Но у вас меньше средств.

ВГ: У нас меньше средств. У нас лучше было бы, наверное.

МА: Я не первый раз слышу примеры о женщинах. Может быть, это случайное совпадение или есть какая-то зависимость половая, или мужчины болеют одинаково, так же, как женщины?

ВГ: Нет, никакой. Просто всегда кажется, что химиотерапия, проводимая на женщине, потом вдруг скажется на ребенке. Нет, рожают здоровых детей и называют их в честь своих врачей.

МА: Хотелось бы услышать про какие-то позитивные сдвиги, позитивные результаты в российской гематологии. Понятно, что денег нет. Это наша хроника, правда, в медицине она не должна быть

ВГ: Мне не понятно, почему всегда начинается: "Да, мы плохие, но мы бедные, денег нет" Да ничего подобного!

МА: Мы не плохие, мы бедные.

ВГ: Нет, мы не бедные. Ну, может, не плохие. Мы не бедные, мы нормальные. А если бы нам еще увеличили финансирование, даже не нам, а нашим больным, мы бы были намного еще лучше. Государство сегодня лечит заболевания системы крови бесплатно. По закону о дорогостоящих видах лечения, принятом указом президента от 26 сентября 1992 года эти дорогостоящие виды лечения отдельной строкой финансируются. И сегодня в гематологическом научном центре, - вы уж мне поверьте, я полностью отвечаю за финансы, - 90-95 процентов этих больных лечатся абсолютно бесплатно. Это очень дорого.

МС: А сколько это стоит?

ВГ: Один день пребывания у нас стоит, в зависимости от программы терапии, только лекарства и уход, стоит от 10 до 15 тысяч рублей. Один день пребывания и лечения по данной программе.

МА: Московские клиники сильно отличаются от региональных? Вообще, сколько центров нужно в стране, как это распределять? Или все больные едут в Москву?

ВГ: Нет, конечно. Московские клиники отличаются в лучшую сторону, я так думаю, более высоким профессионализмом врачей. Вряд ли они отличаются в лучшую сторону по интерьеру. Конечно, все больные в Москву не ездят. Сегодня неплохо лечат острый лейкоз и в Самаре, и в Ярославле, и в Санкт-Петербурге, да и в других московских клиниках, не только в Гематологическом научном центре.

МС: Победит мир лейкемию?

ВГ: Когда-нибудь. Как опухоли отдельно нет, а вместе со всеми, когда мы узнаем причину опухолевого роста, тогда и начнем побеждать.

В прямом эфире радиостанции "Эхо Москвы" был заместитель директора гематологического центра РАМН Владимир Городецкий.